S1 Aganglionose (Morbus Hirschsprung)
Stand: Dezember 2010
DEFINITION UND EPIDEMIOLOGIE
Der Morbus Hirschsprung (Synonym: Aganglionose; in der angloamerikanischen Literatur auch „HSCR") ist eine angeborene Fehlbildung des enteralen Nervensystems. Sie ist durch das fehlende Einwandern der enteralen Nervenzellen des Plexus submucosus Meißner und des Plexus myentericus Auerbach während der 6. bis 12. SSW charakterisiert, betrifft ein unterschiedlich langes distales Darmsegment und führt zu einer funktionellen Stenose des betroffenen Darmabschnittes. In Mitteleuropa besteht für diese Erkrankung eine Inzidenz von ca. 1 : 5000 Lebendgeborenen. In Abhängigkeit von der Ausprägung der Erkrankung wird eine bis zu viermal höhere Inzidenz beim männlichen Geschlecht beobachtet.
Die Aganglionose ist regelhaft vom Anus über ein individuell unterschiedlich langes Segment oralwärts ausgeprägt. Meist ist sie auf das Rektosigmoid beschränkt (80–85% aller Patienten; kurzstreckige Aganglionose). Beim ultrakurzen Morbus Hirschsprung ist die Aganglionose auf die anorektale Zone unterhalb des Beckenbodens begrenzt. 15–20% aller Patienten haben eine langstreckige Aganglionose, die das halbe Kolon (10–15%), selten das gesamte Kolon (Zülzer-Wilson-Syndrom, ca. 5%) und in Einzelfällen Teile des Ileums oder im Extremfall den gesamten Gastrointestinaltrakt betreffen.
Bei etwa 70% der Patienten tritt die Fehlbildung als isolierte Erkrankung auf, bei ca. 12% werden chromosomale Aberrationen nachgewiesen und bei ca. 18% werden zusätzliche angeborene Fehlbildungen beschrieben, ohne dass eine Zuordnung zu einem Syndrom möglich ist. Der Morbus Hirschsprung ist eine multifaktoriell determinierte, angeborene Fehlbildung mit einem durchschnittlichen Wiederholungsrisiko von 4%. Das wird durch das Geschlecht und die Länge der Aganglionose modifiziert und variiert zwischen 2 und 33%, das höchste Risiko besteht für männliche Neugeborene einer Mutter mit einer langstreckigen Aganglionose.
Es wird heute allgemein davon ausgegangen, dass der Morbus Hirschsprung zu einem großen Teil genetisch determiniert ist, wobei eine multigene Vererbung angenommen wird. Als Hauptgenort ist das RET-Protoonkogen auf dem Chromosom 10 beschrieben. In diesem Gen werden bei bis zu 50% der familiären und bei bis zu 20% der sporadischen Fälle Keimbahnmutationen nachgewiesen, die zu einer verminderten Funktion des Proteins führen.
KLINIK
Bis zu 90% aller Kinder mit einem Morbus Hirschsprung werden aufgrund der ausgeprägten klinischen Symptomatik in der Neugeborenenperiode diagnostiziert, 10% dieser Kinder sind Frühgeborene.
Klinische Merkmale sind:
- verspäteter Mekoniumabgang (> 24 h nach Geburt),
- abdominale Distension,
- Erbrechen,
- Enterokolitis in der Neugeborenenperiode.
Nach der Neugeborenenperiode (meist ab Nahrungsumstellung):
- schwere chronische Obstipation,
- Überlaufenkopresis,
- explosionsartige Stuhlentleerung nach rektaler Untersuchung,
- Gedeihstörung,
- klinisches Bild eines Ileus bzw. Subileus mit Enterokolitis, gegebenenfalls selten auch toxischem Megakolon.
DIAGNOSTIK
Bei der diagnostischen Abklärung eines Morbus Hirschsprung kommen zur Anwendung:
- die anorektale Manometrie,
- der Röntgenkontrasteinlauf,
- die histologische/immunhistochemische Untersuchung.
Beweisend ist nur die histologische Untersuchung.
Anorektale Manometrie
- Beurteilung des anorektalen Ruhedruckprofils (kann erhöht sein, Sphinkterachalasie), ist im Säuglingsalter schwer zu interpretieren, da Vergleichswerte fehlen.
- Fehlen der reflektorischen Relaxation des M. sphincter ani internus, Massenkontraktionen.
Aufgrund der Unreife der Nervenversorgung des Anorektums kann die Untersuchung im Alter bis zu drei Monaten in bis zu 62% falsch-positiv sein (5). Mit dem Nachweis einer normalen Relaxation ist die Erkrankung jedoch auch nicht endgültig ausgeschlossen (falsch-negative Befunde bis zu 24%).
Röntgenkontrasteinlauf
- Am oralen Ende des unterschiedlich lang ausgeprägten engen aganglionären Segmentes stellt sich eine trichterförmige Übergangszone dar, die in den gesunden, oft massiv erweiterten ganglionären Darm überleitet.
Dieser Befund kann sich bei Neugeborenen und kleinen Kindern oder nach Anlage eine Anus praeter nur sehr diskret darstellen und macht Fehlinterpretationen möglich. Die diagnostische Spezifität liegt zwischen 76 und 92%.
Histologische und histochemische Diagnostik
Die morphologische Diagnostik stellt den Goldstandard dar und kann ab der 6. bis 8. Lebenswoche erfolgen. Die Proben werden als Rektumsaug- oder -exzisionsbiopsie in mehreren Etagen (z.B. 1 cm, 4 cm, 8 cm ab ano) oder als Streifenbiopsie gewonnen.
Diagnostisch sind:
- Fehlen der intramuralen Ganglien (Plexus myentericus und Plexus submucosus),
- Hyperplasie der cholinergen Nervenfasern,
- histochemischer Nachweis der erhöhten Acetylcholinesterase (AChE).
Neben der AChE gibt es weitere fakultative histochemische Marker:
- Laktatdehydrogenase (LDH), Succinyldehydrogenase (SDH),
- NADPH-Diaphorase (NADPH-d),
- Alpha-Naphthylesterase (ANE),
- und viele andere mehr.
Molekulargenetische Diagnostik
Neben einer Reihe von Genen mit einer Assoziation zum Morbus Hirschsprung hat das RET-Protoonkogen für die Ätiologie der Erkrankung die größte Bedeutung. Da bei den langstreckigen Aganglionosen die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer kausalen Keimbahnmutation in diesem Gen bis zu 50% beträgt, wird die Untersuchung des RET-Protoonkogens in dieser Subpopulation von Patienten empfohlen. Außerdem ist bekannt, dass der Morbus Hirschsprung selten in Kombination mit einem MEN2-Syndrom auftreten kann. Dieser Phänotyp ist mit spezifischen Mutationen des RET-Protoonkogens assoziiert, sodass ein Screening dieser Genorte bei jedem Patienten empfohlen wird, da dies eine prophylaktische Therapie bezüglich des MEN2-Syndroms ermöglicht.
Differenzialdiagnostik
Als wesentliche Differenzialdiagnosen zu Morbus Hirschsprung in der Neugeborenenperiode sind zu nennen:
- der Mekoniumileus,
- das Vorliegen einer anderen Fehlbildung des Intestinums, isoliert oder in Kombination mit einem Morbus Hirschsprung,
- andere Anomalien des enteralen neuronalen Systems (chronische intestinale Pseudoobstruktion, neuronale Dysplasie),
- andere funktionelle intestinale Störungen als Folge von maternalen Infektionen oder Intoxikationen,
- primäre Symptomatik im Rahmen eines multiplen endokrinen Neoplasiesyndroms Typ 2 (MEN2).
THERAPIE
Die Therapie des Morbus Hirschsprung ist operativ. Das Ziel besteht in der vollständigen Resektion des aganglionären Segmentes unter Erhalt der Kontinenz, dabei Schonung der nervalen und muskulären Strukturen des Beckenbodens sowie Erhalt von Struktur und Funktion der Blase und der Urethra. Gegebenenfalls ist eine primäre Anlage eines Anus praeter notwendig, die Höhe richtet sich nach der Länge der Aganglionose und darf eine spätere definitive Resektion nicht behindern. Als klassische Operationsverfahren sind etabliert:
- die abdomino-perineale Durchzugsmethode mit transanaler End-zu-End-Anastomose nach Swenson (Erstbeschreibung 1948),
- die transabdominale Resektion mit tiefer Anastomose nach State-Rehbein (Erstbeschreibung 1952/1958),
- die abdomino-perineale retrorektale Durchzugsmethode mit transanaler End-zu-Seit-Anastomose nach Duhamel (Erstbeschreibung 1956),
- die abdomino-perineale endorektale Durchzugsmethode mit transanaler End-zu-End-Anastomose nach Soave (Erstbeschreibung 1963).
Diese vier klassischen Methoden führen zu vergleichbaren funktionellen Spätergebnissen. Sie sind alle durch einen transabdominalen offenen Zugangsweg charakterisiert. Durch Einführung minimal-invasiver Operationstechniken wird der offene Zugang zur Abdominalhöhle immer häufiger vermieden:
- OP nach Georgeson („laparoskopischer Swenson" [4]),
- laparoskopisch modifizierte Operation nach Duhamel,
- transanale endorektale Durchzugsoperation (3).
Für die chirurgische Therapie des ultrakurzen HSCR wird immer noch die anorektale Myektomie empfohlen.
Durch unterschiedlich lange hypoganglionäre Übergangssegmente kann die Bestimmung der Länge des zu resezierenden Darmsegmentes problematisch sein. Die Höhe des oralen Absetzungsrandes wird in der Regel intraoperativ durch eine Schnellschnittdiagnostik, selten und bei unklarer Konstellation auch einmal vorher separat durch laparoskopisch entnommene Ganzwandbiopsien bestimmt.
Komplikationen und Prognose
Frühkomplikationen:
- Wundinfektion (zwischen 10–15%),
- die frühe anorektale Stenose (bis 20%) mit konsekutiver Dilatationsbehandlung,
- Anastomoseninsuffizienz (bis 2%),
- Ileus.
Spätkomplikationen:
- Inkontinenz (durchschnittlich ca. 8%),
- fortbestehende Obstipation (bis 30%), bedingt immer die Abklärung eines a-, hypo- oder dysganglionären Restsegmentes bzw. der Achalasie des M. sphincter ani,
- Anastomosenstriktur,
- fortbestehende Enterokolitis (sehr inhomogene Angaben, teilweise bis 40%),
- bei langstreckigem Dünndarmbefall gegebenenfalls Kurzdarmsyndrom.
Allgemein bestehen zwischen den verschiedenen operativen Methoden hinsichtlich der Komplikationsrate keine signifikanten Unterschiede, wobei bestimmte operationsstrategische Aspekte eine Verschiebung in die eine oder andere Richtung bedingen. Auch die minimal-invasiven Verfahren zeigen eine vergleichbare Frequenz an Frühkomplikationen. Bezüglich der Spätergebnisse sind noch keine validen Aussagen möglich.
Die Prognose hängt allgemein von der Ausdehnung der Aganglionose ab. Langstreckige Aganglionosen sind häufiger als kurzstreckige mit Komplikationen assoziiert, die die Lebensqualität beeinträchtigen. Insgesamt wird von 87% der Patienten mit einem Morbus Hirschsprung die Lebensqualität als zufriedenstellend oder gut eingeschätzt. Diese liegt damit höher als bei Patienten mit einer anorektalen Anomalie, aber signifikant schlechter als in einer gesunden Kontrollpopulation.
LITERATUR
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