A14 Myotone Dystrophie Curschmann-Steinert
J. Kunze

Stand: Januar 2002

ICD 10 Nummer: G71.1

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Die myotone Dystrophie Curschmann-Steinert ist eine Multisystemerkrankung, charakterisiert durch eine progressive Muskelschwäche, Myotonie, Darmmotilitätsstörung, eine endokrine Symptomatik wie Diabetes mellitus und Hypogonadismus, Befall des Nervensystems mit Polyneuropathien und Hypersomnie, Betroffensein der Augen, mit Katarakt und polychromatischer Linsentrübung und Hautsymptomen, z.B. Stirnglatze, Blutungsneigung, kardiale Rhythmusstörungen.

Ätiologisch handelt es sich um ein defektes Gen, das autosomal-dominant vererbt wird. Die Genlokalisation erfolgte inzwischen auf dem Chromosom 19:19q13.3. Molekulargenetisch wurde eine Amplifikation der drei Basenpaare CTG (CytosinThyminGuanin) bei Erkrankten zwischen 50- bis 2000mal nachgewiesen, bei Gesunden bis 37mal. Die Verlängerung der Nukleotidsquenz von der Mutter in die nächste Generation erklärt den Antizipationseffekt: Zunahme der Schwere der Erkrankung von Generation zu Generation.

Mild betroffene Mütter haben ein hohes Risiko für schwer erkrankte Kinder: In 12% kommt es zu Totgeborenen bzw. neonatalem Tod, in 90% zu schwer erkrankten und beatmungspflichtigen Neugeborenen und in 29% erst zu späterer Erkrankung. Erkrankte Väter haben selten Kinder mit schwerer neonataler Verlaufsform. Die Neumutationsrate ist gering. Anamnese! Einige Familienmitglieder können allerdings lebenslang ohne Krankheitssymptome bleiben, obwohl sie Genträger sind.

Häufigkeit: 1-8000 auf 10 000 (Europa) (1:8000-10 000)

Pathogenetisch wurden eine reduzierte Chloridleitfähigkeit und eine erhöhte Natriumleitfähigkeit für die repetitiven Membrandepolarisationen und die Kontraktionen der myotonen Muskelfasern verantwortlich gemacht. Es existieren auch Anomalien des Kaliumkanals.

KLASSIFIKATION, SCHWEREGRADE

Letale Form

Polyhydramnion, Totgeborene.

Neonatale Form

Polyhydramnion, schwere Muskelhypotonie, beatmungspflichtige Lungenventilationsstörung, faziale Diplegie, zeltförmige Mundstellung, Saug- und Schluckstörungen zum Teil dramatisch in den ersten Lebenstagen. Pedes equino-vari, Ödemneigung, 50%ige Letalität. Verzögerte motorische Entwicklung.

Erwachsenenform

Myotone bewegungsarme Facies myopathica, Stirnglatze in 83% der Männer und in 16% der Frauen, eingesunkene Schläfenpartie, myotone Thenarreaktion, rasche muskuläre Ermüdbarkeit der distalen Extremitätenmuskelgruppen, verzögerte Öffnung der Hand nach Faustschluß (Warm-up-Phänomen), Muskelschwäche und Atrophie von facialer, oropharyngealer Muskulatur, dysarthrische nasale Sprache, charakteristisches Unvermögen, die Augen fest zu schließen: die Augenwimpern werden nicht begraben (sign de cils). Verringerte Fertilität: Hodenatrophie und Libidoverlust bis 80%, ovarielle Dysfunktionen mit Hypo- und Hypermenorrhö in weniger als 50% der Frauen. In 40% Cholelithiasis.

Radiologisch Nachweis einer Hyperostosis frontalis, einer Mikrosella und einer Kyphose der BWS.

Bei sorgfältigen Untersuchungen Nachweis von Hörstörungen.

Frühzeitiger Tod infolge pulmonaler Infektionen bei alveolärer Hypoventilation, Hypersomnie oder durch kardiale Arrhythmien (Vorhofflattern, Block 1. Grades in 65% aller Patienten).

7% der klinischen Symptome entwickeln sich vor dem fünften Lebensjahr, der Tod tritt in 45-50% der Patienten im Erwachsenenalter auf. Die Symptomatik beginnt selten nach dem 45. Lebensjahr.

Erhöhtes Narkoserisiko. Cave: Neostigmin, Barbiturate, Opiate, Benzodiazepine, depolarisierende Relaxantien.

LEITSYMPTOME

In der Neonatalperiode: schwere Muskelhypotonie ("floppy infant"), faziale Diplegie, Atem-, Saug- und Schluckstörungen.

Erwachsenenform: Facies myopathica, rasche muskuläre Ermüdbarkeit, z.B. bei Faustschluß, fehlender fester Augenlidschluß, Katarakt bis zu 98% bei Spaltlampenuntersuchung, kardiale Arrhythmien.

DIAGNOSTIK

Zielsetzung einzelner apparativer diagnostischer Verfahren

• Molekulargenetische Diagnostik: endgültige Diagnose
• Myographie-Myopathiezeichen ("Sturzkampfbombengeräusche")
• Nervenleitgeschwindigkeit: Befall peripherer Nerven
• Muskelbiopsie: allgemeine Dystrophiezeichen, starke Zunahme zentraler Kerne, der Ringfibrillen und von Sarkoplasmamassen
• EEG: verlangsamte Aktivitäten
• Serum: CK leicht erhöht

Zusammenstellung einer gebräuchlichen Auswahl apparativer diagnostischer Verfahren

Dazu besteht keine Notwendigkeit.

Bewertung einzelner diagnostischer Verfahren

Endgültige Diagnose schafft die molekulargenetische Diagnostik mit Bestimmung der CTG-Repeatlängen im Genort auf dem Chromosom 19.

Kein Einsatz weiterer diagnostischer Verfahren.

Eine praktische Bedeutung hat noch die Diagnose der Katarakte.

Ausschlußdiagnostik

Eine weitere Diagnostik ist nicht erforderlich, da die molekulargenetische Diagnostik eindeutige Ergebnisse liefert.

Nachweisdiagnostik

Ausschließlich molekulargenetische Diagnostik.

Entbehrliche Diagnostik

Außer der molekulargenetischen Diagnostik können alle die unter "Zielsetzung" aufgezeigten diagnostischen Verfahren heute vergessen werden.

• Chromosomenanalyse
• EEG
• Muskelbiopsie
• Elektromyographie
• Elektronenmikroskopische Befundung der Muskelbiopsie
• (Spaltlampenuntersuchung der Augen)

Hinweise, wer welche diagnostische Prozeduren ausführen soll

Klinischer Genetiker, Pädiater, Molekulargenetiker, Neurologe, Kardiologe.

THERAPIE

Symptomatische Behandlung

• Postpartale künstliche Beatmung bei schlechter Prognose
• Orthopädische Maßnahmen: (z.B. Korrektur des Stepperganges)
• Physiotherapie
• Krankengymnastik
• Schwimmen unter Aufsicht
• Eiweißreiche Ernährung
• Antiarrhythmika, Herzschrittmacher

Medikamentöse Therapiemaßnahmen

Gelegentlich bei sehr schwerer Myotonie Gabe von Mexitil, ferner Procainamid oder Diphenylhydantoin.

Interventionelle Therapiemaßnahmen

Siehe unten ("Chirurgische Therapiemaßnahmen").

Chirurgische Therapiemaßnahmen

Korrekturoperationen bei Fußdeformitäten, externer Herzschrittmacher.

REHABILITATION

• Kongenitale Form: künstliche Beatmung ab Geburt (alle Babys mit länger als vier Wochen dauernder Beatmung starben bis zum 15. Lebensmonat)
• In 50% besteht eine Klumpfußstellung
• In geringerem Maße Gelenkankylosen
• Muskuläre Hypotonie nach dem ersten Lebensjahr kann sich bessern. Die Myotonie beginnt dann zwischen dem dritten und zehnten Jahr
• Mentale Retardierung kann ab Geburt in mäßigem Grad auftreten. Sie ist statisch
• Weitere Schwierigkeiten im Kindesalter: Sprachentwicklungsstörung, Strabismus, Colondilatation, Hernien, fehlender Hodendescensus, Hüftluxationen, AV-Block
• Cave: maligne Hyperthermie nach Anästhesie (mit Halothan, Succinylcholin und Thiopental)
• Genetische Beratung (Antizipation!)

PRIMÄRE/SEKUNDÄRE PRÄVENTION

• Schulung, Nachsorge, Behandlung von sekundären Folgeerkrankungen
• Genetische Beratung
• Notfallausweis: kardiale Arrhythmien, Cave: Narkose und Medikamente (siehe unter Klassifikation und Therapie)