A21 Spinale Muskelatrophie
C. Hübner

Stand: Januar 2002

DEFINITION UND BASISINFORMATION

Ein progredienter Untergang der α-Motoneurone im Vorderhorn des Rückenmarks führt zu einer symmetrischen, schlaffen Muskellähmung und konsekutiver Muskelatrophie. Das klinische Bild ist im Neugeborenen- und Säuglingsalter geprägt von einer charakteristischen Froschschenkelhaltung der Beine. Eine Faszikulation der Zunge (N. hypoglossus, XII) weist auf eine Mitbeteiligung der Hirnnerven-Motoneurone des Bulbus medullae spinalis (= Medulla oblongata), die bei selteneren Formen der spinalen Muskelatrophie zu einer ausgeprägten Bulbärparalyse führen kann. Die Inzidenz der klassischen autosomal-rezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA) beträgt 1:10 000 Lebendgeburten mit einer Überträgerfrequenz von 1:50. Mutationen des telomeren Survival motor neuron Gens 1 (SMN1) und bei 95% der Patienten homozygote Deletionen in diesem Gen mit Verlust des Exons 7 sind Ursache der SMA. Der progrediente Untergang der motorischen Vorderhornzellen führt zu einer Wallerschen Degeneration der Axone und damit zu einem Ausfall motorischer Einheiten. Durch kompensatorische kollaterale Aussprossungen intakter Motoneurone kommt es zu einer felderförmigen Muskelfaseratrophie und Hypertrophie der Typ I-Fasern. Dieses histologische Bild korreliert elektrophysiologisch mit einem gelichteten Interferenzmuster und hoch- und breitamplitudigen, oft polyphasischen Aktionspotentialen des Elektromyogramms.

LEITSYMPTOME

Diagnostische Einschlußkriterien einer SMA:

• Symmetrische, proximal betonte Muskelschwäche
• Beine mehr als die Arme betroffen
• Schlechte Kopfkontrolle
• Schwäche der Interkostalmuskulatur (Ateminsuffizienz)
• Klinische Zeichen der Denervation und Faszikulationen der Zunge

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

Diagnose so früh wie möglich, da Prognosestellung und Rehabilitation von einer korrekten Diagnose abhängen. Pränatale Diagnose oft erwünscht. Wenn SMN1-Deletion nicht nachweisbar, dann sehr seltene Formen der spinalen Muskelatrophie (SMARD1: Eventration des Diaphragmas im Rö-Thorax; spinale Muskelatrophie mit olivopontozerebellärer Hypoplasie: MRT), M. Pompe (Zungenfaszikulationen!), kongenitale Form der myotonen Dystrophie (facies myopathica, hochgezogene Oberlippe) u.a. Differentialdiagnosen des floppy infant ausschließen.

Klinische Diagnostik

Frühinfantile schwere SMA I (M. Werdnig-Hoffmann):

• Manifestation meist kongenital, spätestens bis 6. Lebensmonat
• Floppy infant mit Froschschenkelhaltung der Beine
• Atrophie der Interkostalmuskulatur (Glockenthorax) mit Tachypnoe und paradoxer Atmung
• Polyminimyoklonien der Hände

Intermediärer Typ SMA II:

• Manifestation mit ca. 8, spätestens 18 Lebensmonaten
• Meilenstein des kurzzeitigen freien Sitzens wird erreicht
• Fast alle Patienten erreichen das elfte und viele das 20. Lebensjahr

Milde Verlaufsform SMA III (M. Kugelberg-Welander):

• Manifestation jenseits des 18. Lebensmonats und vor dem 30. Lebensjahr

Labordiagnostik

EDTA-Blut an ein Humangenetisches Institut zum Nachweis einer SMN1-Deletion.

Bewertung

Wenn keine Deletion vorliegt, zunächst Differentialdiagnosen abklären, dann gegebenenfalls nach sehr seltenen Missense-Mutationen des SMN1 suchen lassen.

Nachweis-/Ausschlußdiagnostik

SMN1-Mutation/Keine Mutation.

Entbehrliche Diagnostik

EMG bei Vorliegen einer SMN1-Mutation.

THERAPIE

Entfällt, da nicht möglich.

REHABILITATION

Die Rehabilitation beschränkt sich auf Palliativmaßnahmen wie Physiotherapie, orthopädische Betreuung (Behandlung von Skoliose und Kontrakturen, fachgerechte Rollstuhlversorgung) und intermittierende Maskenbeatmung bei den intermediären und leichteren Verlaufsformen SMA II-III.

PRÄVENTION

Eine genetische Beratung der Eltern durch einen Humangenetiker ist insbesondere bei der SMA I indiziert.