A19 Rett-Syndrom
E. Wilichowski

Stand: Januar 2002

DEFINITION

Das Rett-Syndrom ist die häufigste Form der genetisch bedingten mentalen Retardierung beim Mädchen (Inzidenz 1:10 000-15 000) und ist gekennzeichnet durch Entwicklungsstagnation mit anschliessend fortschreitendem Verlust erworbener Fähigkeiten und Entwicklung von autistischen Verhaltensmustern. Als (Haupt-)Ursache wird ein Defekt im X-chromosomal kodierten MeCP2-Gen (Transkriptionsfaktor) angesehen, der in der Regel sporadisch auftritt und im hemizygoten Zustand des männlichen Geschlechts letal wirken soll.

LEITSYMPTOME

• Präklinisches Stadium (Geburt - ca. 6 Monate): unauffällige Familien-, Schwangerschafts- und Geburtsanamnese, normaler Kopfumfang, normale frühkindliche Entwicklung
• Stadium I (6 Monate - ca. 18 Monate): Stagnation der psychomotorischen Entwicklung, Dezeleration des Kopfumfangs, abnormes Schreien, Hypotonie
• Stadium II (ca. 1-4 Jahre): Regression von erworbenen Fähigkeiten, besonders der sozialen Kontaktaufnahme (visuell, sprachlich), Verlust von sinnvollen Handfunktionen (motorische Dyspraxie), Entwicklung von stereotypen ("waschenden") Handbewegungen, Bruxismus, Gangapraxie, stammbetonte Hypotonie und Ataxie, Hyperventilation mit Atempausen
• Stadium III (ca. 2-10 Jahre): zunehmende Muskeltonus-Störungen (Rigor, Dyskinesien), Ernährungs- und Schlafstörungen, Hyperventilationen mit Aerophagie, epileptische Anfälle (bei 60%), Entwicklung von Skoliosen, Hand- und Fussdeformitäten, Nageldysplasien
• Stadium IV (ca. 10 Jahre und älter): Verbesserung der visuellen Kommunikation (Augenkontakt) und gewisser Handfunktionen, frühe Pubertät bei persistierender Wachstumsretardierung, Kyphoskoliosen, Gehverlust, Muskelatrophien, z.T. persistierende epileptische Anfälle

DIAGNOSTIK

Zielsetzung

Diagnosestellung so früh wie möglich mit Therapieeinleitung und Beratung der Eltern.

Klinische Diagnostik

Das Rett-Syndrom muss in den ersten Lebensjahren bei jedem Mädchen mit einer psychomotorischen Entwicklungsstörung bis zum Beweis des Gegenteils vermutet werden. Wegweisend ist neben dem klinischen Verlauf die sekundäre Mikrozephalie und Wachstumsretardierung, besonders von Händen und Füssen. Später erlauben die mehr oder weniger typischen Leitsymptome eine rasche (Blick-)Diagnose.

Labordiagnostik

Labor- und biochemische Auffälligkeiten in Urin, Blut oder Liquor sind uneinheitlich und nicht diagnostisch verwertbar.

Schlaf-EEG-Ableitungen sind diagnostisch hilfreich und zeigen frühzeitig Spikes und Sharp-wave-Entladungen in der Einschlafphase.

Kraniale Bildgebungen (CCT, MRT) sind uncharakteristisch verändert in Form einer in den ersten Lebensjahren progredienten Hirnatrophie mit besonderer Betonung des Frontalhirns und des Kleinhirns.

Die transkranielle Magnetstimulation zeigt eine - in Verbindung mit der Entwicklungsstörung - pathognomonische Verkürzung der zentralen Leitungszeiten.

Die molekulargenetische Analyse des MeCP2-Gens erfasst Exon-Mutationen in ca. 80% der Fälle.

Bewertung, Nachweisdiagnostik

Die Diagnose wird anhand von anamnestischen und klinischen Kriterien gestellt. Neben den Perzentilenkurven für die Körpermaße stellt die EEG-Ableitung im Schlaf in den ersten Lebensjahren das wichtigste diagnostische Instrument dar. Die Analyse des MeCP2-Gens kann das Rett-Syndrom in der Mehrzahl der Fälle molekulargenetisch bestätigen.

Differentialdiagnose, Ausschlussdiagnostik

Durch umfangreiche Untersuchungen müssen neurodegenerative, -metabolische und -genetische Erkrankungen ausgeschlossen werden, insbesondere: tuberöse Sklerose, neuronale Zeroidlipofuszinose, West-Syndrom, Organo- und Aminoazidopathien (z.B. Glutarazidurie Typ I), Harnstoffzyklus-Störungen (z.B. heterozygoter OTC-Mangel), Purin- und Pyrimidin-Störungen, CDG-Syndrom, fragiles X-Syndrom, Angelman-Syndrom, frühkindlicher Autismus.

Entbehrliche Diagnostik

Die MeCP2-Analyse ist nur bei zweifelhaften Fällen und den - extrem seltenen - Fällen eines männlichen Rett-Syndroms erforderlich.

Durchführung der Diagnostik

Neuropädiater, Pädiater.

THERAPIE

Kausale Therapie

Entfällt.

Symptomatische Therapie

Multimodal fördernde Entwicklungstherapie, Physiotherapie, konservative Behandlung der orthopädischen Komplikationen (Kontrakturen, Skoliosen).

Medikamentöse Therapie

Bei epileptischen Anfällen: Sultiam, Carbamazepin/Oxcarbazepin, Valproinsäure, Lamictal.

Bei Unruhezuständen: Versuch mit Naltrexon, Pipamperon.

Chirurgische Therapie

Perkutan-endoskopische Gastrostomie (PEG-Sonde) bei Ernährungsstörungen mit Dystrophie.

Orthopädische Operationen frühzeitig bei progredienten Skoliosen und Kontrakturen.

Durchführung der Therapie

Kinderarzt (Hausarzt) in Zusammenarbeit mit neuropädiatrischem oder sozialpädiatrischem Zentrum.

BETREUUNG/REHABILITATION/PROPHYLAXE

Allgemein

Nach Diagnosestellung eingehende Aufklärung der Eltern über

• Ursache
• Verlauf
• Komplikationen
• Prognose
• Medizinische Therapiemöglichkeiten (Förderkonzepte, medikamentöse/operative Therapien)
• Soziale Hilfsmöglichkeiten (Selbsthilfegruppe, Behindertenausweis, Pflegestufe)
• Genetisches Wiederholungsrisiko (humangenetische Beratung)

Säuglings- und Kindesalter

• Überwachung der psychomotorischen Entwicklung
• Entgegenwirken von pathologischen Bewegungsmustern mittels Physiotherapie (passiv und aktiv)
• Stimulation sämtlicher Sinnesqualitäten mittels dosierten Förderkonzepten, insbesondere Musiktherapie, logopädischer Therapie, orofaziale Stimulationstechnik nach Castillo-Morales
• Unterstützung kommunikativer Fähigkeiten (z.B. Bildkarten, PC-unterstützte Systeme)
• Monitoring der Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr (häufige, kleine Mahlzeiten)
• Überwachung von Körpergewicht und -länge
• Registrierung von epileptischen Anfällen, Einleitung antikonvulsiver Therapien
• Orthopädische Kontrollen zur frühzeitigen Erfassung von operationsbedürftigen Skoliosen und Kontrakturen
• Regelmässige Überprüfungen des Zahnstatus

Adoleszenten- und Erwachsenenalter

• Fortsetzung der orthopädischen und zahnärztlichen Kontrollen
• Kardiologische Kontrolluntersuchungen auf sekundäre Herzbeteiligungen
• Monitoring der Pubertät, ggf. endokrinologische Diagnostik
• Intensivierung physiotherapeutischer, beschäftigungstherapeutischer und kommunikationsfördernder Massnahmen
• Planung von langfristigen Integrationsmöglichkeiten