S 3.1 Bakterielle Infektionen - Aktinomykosen
K. P. Schaal

1. Vorbemerkungen S 3.1 - 1
2. Diagnostik S 3.1 - 2
3. Therapie S 3.1 - 3
   1. - Medikamentöse Therapie
   2. - Chirurgische Therapie S 3.1 - 4
   3. - Andere therapeutische Möglichkeiten
4. Pädiatrische Aspekte S 3.1 - 5
5. Kasuistik S 3.1 - 6

Vorbemerkungen

S 3.1 - 1

Aktinomykosen sind subakute bis chronische, granulomatös-eitrige, bakterielle Infektionskrankheiten, die zu multipler Abszess- und Fistelbildung neigen und bevorzugt in der Zervikofazialregion (Abb. 1), aber auch im Thorakal (Abb. 2) und Abdominalbereich sowie im kleinen Becken auftreten. Nur ausnahmsweise sind ZNS, Haut oder Skelettsystem betroffen.

Abbildung 1:

Primär chronische zervikofaziale Aktinomykose eines 62-jährigen Patienten: kaum schmerzhafte, brettharte, livide verfärbte Schwellung im Bereich des rechten Unterkieferastes bis zum Kinn; multiple, spontan aufgebrochene Fisteln mit Entleerung eitrigen Sekretes; bisherige Krankheitsdauer 18 Monate.

Abbildung 2:

Lungenaktinomykose eines 64-jährigen Patienten: Im Thorax-Röntgenbild ausgedehnte Verschattungen im rechten Lungenoberfeld, die zunächst als Bronchialkarzinom fehlgedeutet und - ohne sichtbare Besserung - therapiert (Strahlen- und Chemotherapie) worden waren. Erst nach Ausbildung eines großen subkutanen Abszesses über dem rechten Schulterblatt Durchführung einer kulturellen bakteriologischen Diagnostik mit Nachweis von Actinomyces israelii und typischen Begleitbakterien. Ausheilung mit Amoxicillin plus Clavulansäure innerhalb von 5 Wochen.

Ätiologisch handelt es sich bei diesen Erkrankungen um endogene synergistische Mischinfektionen, deren polymikrobielles Erregerkollektiv sich fast ausschließlich aus der menschlichen Schleimhautoberflächenflora rekrutiert. Neben verschiedenen pathogenen, fermentativen Aktinomyzeten, insbesondere Actinomyces israelii, A. gerencseriae und Propionibacterium propionicum, als sog. Leitkeimen, die der Krankheit ihren Namen gaben, besteht die aktinomykotische Erregerflora, hinsichtlich der Artzusammensetzung von Fall zu Fall wechselnd, aus Staphylokokken, Streptokokken, Enterobakteriazeen, Bacteroides-, Prevotella-, Porphyromonas- und Fusobacterium-Arten, Eikenella corrodens, kutanen Propionibakterien und - besonders typisch - Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Nur selten werden weitere Actinomyces-Arten als Erreger typischer menschlicher Aktinomykosen nachgewiesen; gerade die vielen neu beschriebenen Spezies der Gattung können aber ätiologisch an der Entstehung verschiedener "unspezifischer" Entzündungsprozesse beteiligt sein.

Abgesehen von kutanen Infektionen nach Menschenbiss- oder Faustschlagverletzungen sind Aktinomykosen wegen ihres endogenen Entstehungsmodus nicht übertragbar, ihr Auftreten ist sporadisch, Impf- oder Expositionsprophylaxe sind nicht möglich (Evidenzgrad III).

Diagnostik

S 3.1 - 2

Unzureichend sind:

• Histologie oder Serologie: Sie erreichen nicht einmal annähernd dieselbe Spezifität und Sensitivität wie die bakteriologische Identifizierung der Erregerflora.
• Der Nachweis von so genannten Actinomyces-Drusen (intra vitam gebildete Actinomyces-Konglomeratkolonien): Er bietet wegen erheblicher Verwechslungsmöglichkeiten keine vollständige diagnostische Sicherheit.
• Molekularbiologische Diagnoseverfahren: Sie haben bisher ebenfalls keine praktische Bedeutung erlangt.

Therapie

S 3.1 - 3

Medikamentöse Therapie

Pathogene fermentative Aktinomyzeten sind empfindlich für ein breites Spektrum verschiedener antibakterieller Chemotherapeutika und haben bisher kaum Tendenzen zur Resistenzentwicklung erkennen lassen. Dennoch ist die Behandlung der menschlichen Aktinomykosen vergleichsweise schwierig, weil

• Nachweis und Identifizierung der ursächlichen Aktinomyzeten nicht einfach und zeitfordernd ist und somit die Diagnose oft (zu) spät gestellt wird,
• die Zusammensetzung der Begleitflora von Fall zu Fall und in Abhängigkeit von der Lokalisation der Erkrankung wechselt,
• eine detaillierte bakteriologische Analyse der Begleitflora aufwändig ist und relativ viel Zeit in Anspruch nimmt,
• die Begleitbakterien unterschiedlichste natürliche und erworbene Resistenzen aufweisen können und
• die Anflutung der antibakteriellen Chemotherapeutika bei chronischen Prozessen und vor allem bei Anwesenheit von Drusen behindert ist.

Bei der Auswahl der antibakteriellen Chemotherapeutika sind deshalb neben der Wirksamkeit gegen pathogene fermentative Aktinomyzeten die

• Resistenzsituation der vorhandenen Begleitbakterien sowie die
• Gewebepenetrationsfähigkeit des vorgesehenen Chemotherapeutikums zu berücksichtigen.

Penicillin G und andere Schmalspektrumpenicilline

Penicillin G und analoge Penicilline, die lange als Mittel der Wahl zur Behandlung der Aktinomykosen galten, sind zwar ausgezeichnet gegen fermentative Aktinomyzeten, nicht aber gegen Actinobacillus actinomycetemcomitans sowie gegen Bacteroides-Arten und andere β-Laktamase-bildende Begleitbakterien wirksam.

Andere β-Laktam-Antibiotika

Wesentlich bessere Behandlungsergebnisse als mit Schmalspektrumpenicillinen lassen sich mit Aminopenicillinen erzielen.

• Ampicillin und Amoxicillin wirken ähnlich gut oder sogar etwas besser als Penicillin G gegen fermentative Aktinomyzeten und zusätzlich auch gegen Actinobacillus actinomycetemcomitans und alle anderen Begleitbakterien außer den β-Laktamase-Bildnern. Das letztere Defizit lässt sich leicht durch Kombination mit einem β-Laktamase-Hemmer ausgleichen.
• Die Kombination von Amoxicillin mit Clavulansäure hat sich inzwischen als Therapeutikum der Wahl bei den meisten Formen menschlicher Aktinomykosen erwiesen (Evidenzgrad III für Erwachsene).

Zervikofaziale Aktinomykosen

Bei Erwachsenen lässt sich mit der Kombination Amoxicillin + Clavulansäure fast immer die völlige Ausheilung der Krankheit erreichen.

• 1. Behandlungswoche: Tagesdosis 3 × 2 g Amoxicillin plus 3 × 0,2 g Clavulansäure parenteral.
• Für weitere 7 Tage (jeweils Tagesdosis):
  • 3 × 1 g Amoxicillin plus 3 × 0,1 g Clavulansäure parenteral oder
  • 3 × 875 mg Amoxicillin plus 3 × 125 mg Clavulansäure oral.

Längere Antibiotikagaben sind nur ausnahmsweise bei lange bestehenden, chronischen zervikofazialen Läsionen und höchstens für 2 zusätzliche Wochen erforderlich.

Thorakale, abdominale und anders lokalisierte Aktinomykosen

Diese sprechen grundsätzlich auf dieselbe Behandlung gut an.

• Bei ausgesprochen chronischen Prozessen kann hier aber eine Erhöhung der Aminopenicillindosis durch ergänzende Gabe von täglich 3 × 2 g Ampicillin hilfreich sein.
• Außerdem kann in Abhängigkeit von der Zusammensetzung der Begleitflora, z.B. bei Anwesenheit resistenter Enterobakteriazeen oder besonders resistenter, gramnegativer Anaerobier, eine Kombination mit Aminoglykosiden bzw. Imidazolen (z. B. Metronidazol) oder Lincosamiden (Clindamycin) erforderlich werden.
  • Dabei ist allerdings zu beachten, dass Metronidazol allein völlig unwirksam gegen die pathogenen fermentativen Aktinomyzeten ist und Clindamycin nicht oder nur unzureichend gegen Actinobacillus actinomycetemcomitans wirkt, sodass eine Monotherapie mit den letztgenannten Pharmaka nicht in Betracht kommt.

Die Behandlungsdauer thorakaler oder abdominaler und im kleinen Becken lokalisierter Aktinomykosen sollte nicht unter drei Wochen liegen. In Abhängigkeit von der Ausdehnung und Beschaffenheit (induriert, vernarbend) des Entzündungsprozesses kann die antibakterielle Chemotherapie auf vier, höchstens sechs Wochen verlängert werden.

Alternativen zur Kombination Amoxicillin plus Clavulansäure, für die allerdings wesentlich weniger klinische Erfahrungen vorliegen, sind

• Ampicillin plus Sulbactam oder
• Piperacillin plus Tazobactam sowie
• die Carbapeneme Imipenem und Meropenem.
• Unter den Cephalosporinen zeigt Cefoxitin in vitro und in vivo eine gewisse Wirksamkeit, ohne allerdings an die therapeutische Sicherheit von Amoxicillin plus Clavulansäure heranzureichen.

Andere antibakterielle Chemotherapeutika

• Inbesondere bei Penicillinallergie kommt die Gabe von Tetrazyklinen oder Makroliden in Betracht. Beide Substanzgruppen sind aber trotz ihrer guten Gewebegängigkeit klinisch bei weitem nicht so effizient wie die Kombination von Amoxicillin mit Clavulansäure.
• Sie können jedoch gegebenenfalls mit Clindamycin oder Metronidazol kombiniert werden, um die Wirksamkeit gegen strikte Anaerobier in der Begleitflora zu verstärken.

Chirurgische Therapie

S 3.1 - 4

Die früher notwendigen ausgedehnten Resektionen des gesamten entzündeten Gebietes bis ins gesunde Gewebe sind seit der Verfügbarkeit wirksamer antimikrobieller Behandlungsmöglichkeiten nicht mehr erforderlich.

Die operative Entleerung von Abszessen und ggf. auch die Ausräumung von mit Fistelgängen durchzogenem, chronisch infiziertem Gewebe kann aber auch heute noch den Heilungsprozess beschleunigen und die in der Vergangenheit besonders gefürchteten Rezidive verhindern helfen.

Andere therapeutische Möglichkeiten

• Als Ergänzung zur antibiotischen (und eventuell chirurgischen) Behandlung wird von Kieferchirurgen gelegentlich noch die Jod-Iontophorese eingesetzt, die allerdings keine spezifische antiaktinomykotische Wirkung besitzt, jedoch gerade in chronisch indurierten Geweben für eine Durchblutungsverbesserung und damit für eine Verbesserung der Antibiotika-Anflutung sorgt.
• In der vorantibiotischen Ära bot die Heterovakzine-Therapie nach Lentze die Chance, chirurgisch nicht sanierbare Prozesse doch noch auf immunologischem Wege zur Ausheilung zu bringen. Wegen des potenziell breiten Spektrums ursächlicher pathogener Aktinomyzeten, das der Grund von Therapieversagern sein kann, und wegen der zuverlässigen Wirkung der modernen Antibiotika-Therapie hat die Vakzine-Behandlung inzwischen ihre praktische Bedeutung vollständig verloren.

Pädiatrische Aspekte

S 3.1 - 5

Wegen der relativen Seltenheit der Aktinomykosen generell und der großen Seltenheit kindlicher Aktinomykose-Erkrankungen fehlen sowohl prospektive als auch retrospektive Studien zur Therapie kindlicher Fälle. Die sporadischen Erfahrungen mit der Behandlung von Kindern weisen aber darauf hin, dass Amoxicillin plus Clavulansäure auch bei diesen Patienten wirkt.

Die Dosierung sollte 3 × 30 mg Amoxicillin und 3 × 3 mg Clavulansäure pro kg KG/Tag betragen; die Behandlungsdauer sollte wie beim Erwachsenen nicht unter zwei Wochen liegen. Antibiotika-Gaben für mehr als drei Wochen sind nur ausnahmsweise erforderlich.

Kasuistiken

S 3.1 - 6

Fall 1

Anamnese

• Die Patientin erkrankte im Alter von 31 Jahren an rezidivierenden Entzündungen des Mastoids, die ein Jahr später zur Mastoidektomie veranlassten.
• Ein weiteres Jahr später Entwicklung eines therapieresistenten Wangenabszesses nach Bagatellverletzung, aus dem im August desselben Jahres erstmals Aktinomyzeten nachgewiesen werden konnten. Daraufhin Therapie mit täglich 6 g Ampicillin oral und Aktinomykose-Heterovakzine für 5 Monate.
• Trotzdem zahlreiche Rezidive.
• Von Mai bis Juli des folgenden Jahres erneut Behandlung mit Heterovakzine in Kombination mit Cefoxitin, später zusätzlich Gabe von Mezlocillin, das wegen eines allergischen Zwischenfalls durch Lincomycin und Doxycyclin ersetzt wurde. Außerdem Jod-Iontophorese.
• Trotz operativer Revision des Mastoids weitere Rezidive (Abb. 3), die schließlich wegen absoluter Kieferklemme im September desselben Jahres bei der nun 34-jährigen Patientin zur Resektion des vernarbten M. masseter veranlassten.
• Trotzdem weitere Rezidive im linken Jochbogenbereich, zuletzt im folgenden Januar.
• Im weiteren Verlauf Entwicklung von mehr als 80 aktinomykotischen Abszessen am linken Arm, die zu dessen Bewegungseinschränkung und schließlich zur Berentung der Patientin führten.

Abbildung 3:

Fortgeschrittene zervikofaziale Aktinomykose bei einer 34-jährigen Patientin: ausgedehnte, bläulich-livide, brettharte Schwellung der linken Wange; mehrere eingezogene Narben nach vorausgegangenen Inzisionen; eine große offene Inzisionsstelle, aus der sich seit längerem eitriges Sekret entleert.

Diagnostik

Nachdem zunächst nur anhand mikroskopischer Untersuchungen "Aktinomyzeten" vermutet worden waren, wurden später mehrfach in detaillierten kulturell-bakteriologischen Untersuchungen Actinomyces gerencseriae und β-Laktamase-bildende Anaerobier als Begleitbakterien nachgewiesen.

Therapie und Verlauf

Trotz der Allergie-Anamnese wurde unter dem Eindruck zunehmender, bedrohlicher Metastasierungen im Folgejahr Therapieversuch mit einer hoch dosierten Kombination von

• Carbenicillin
  • 3 × 10 g/Tag für 13 Tage,
  • 2 × 10 g/Tag für 10 Tage und
  • 1 × 10 g/Tag für weitere 10 Tage und
• Metronidazol
  • 3 × 500 mg/Tag für 23 Tage und
  • 1 × 500 mg/Tag für weitere 10 Tage
• bei gleichzeitiger Heterovakzine-Anwendung.
• Diese Therapie führte nach mehr als 5-jähriger Krankheitsdauer schließlich zur völligen Ausheilung.

Drei Jahre nach Abschluss der Behandlung war die Patientin weiterhin rezidivfrei und wieder berufstätig.