Q 7.2 Artifizielle Störungen
H. J. Freyberger

1. Diagnostische Voraussetzungen Q 7.2 - 1
2. Therapie Q 7.2 - 2
3. Kasuistik Q 7.2 - 3

Diagnostische Voraussetzungen

Q 7.2 - 1

Artifizielle Störungen stellen in der Mehrzahl der Fälle schwere persönlichkeitsstrukturelle Störungen dar, die auf einer Reinszenierung kumulativer realer Traumata (z.B. schwere Misshandlung, soziale Deprivation) beruhen.

• Die Symptome werden heimlich erzeugt, Arzt und soziale Umgebung werden über die Ätiologie im Unklaren gelassen.
• Die selbst- oder fremdschädigenden Handlungen werden zumindest teilweise in einem Zustand qualitativer Bewusstseinsveränderung unternommen, der als hochangespannter, dissoziativer Zustand beschrieben werden kann.
• Sie unterliegen häufig Verleugnungs- und Abspaltungsprozessen, sind dem Patienten oft nicht bewusst, ein Motiv bleibt in der Arzt-Patient-Beziehung zumeist unklar.

Einer angemessenen psychiatrischen Diagnosestellung einer sich hinter körperlichen Symptomen verbergenden primären psychischen Störung kommt damit zentrale Relevanz zu.

Abhängig vom Krankheitsverhalten werden 3 Syndrome unterschieden, denen z.T. unterschiedliche therapeutische Interventionen zuzuordnen sind:

• die Kerngruppe artifizieller Störungen mit invasiver, z.T. letaler Selbstschädigung,
• das Münchhausen-Syndrom, bei dem die Betroffenen mit erfundenen oder inszenierten Beschwerden von einer Klinik in die nächste ziehen, um sich diagnostischen und therapeutischen Eingriffen zu unterziehen ("Behandlungswandern"),
• das Münchhausen-by-proxy-Syndrom, bei dem eine primäre Bezugsperson anstelle eigener Selbstbeschädigung einer nahen Bezugsperson, zumeist ihrem Kind, Schaden zufügt.

Differenzialdiagnostisch sind in erster Linie zu Grunde liegende körperliche Erkrankungen auszuschließen, wobei 20-30% der Patienten eine Komorbidität mit einer chronischen körperlichen Erkrankung aufweisen, in die das artifizielle Agieren gewissermaßen eingebettet wird. Abzugrenzen ist zudem selbstschädigendes Verhalten im Zusammenhang mit anderen psychischen Störungen, etwa bei schizophrenen Erkrankungen oder Persönlichkeitsstörungen.

Therapie

Q 7.2 - 2

"Behandlungsspirale":

• Die Betroffenen verwickeln ihre behandelnden Ärzte in der Regel in ein komplexes Beziehungsgeflecht, in dem sie sich initial als "ideale Patienten" mit hoher Bereitschaft auch zu invasiven diagnostischen und therapeutischen Interventionen anbieten.
• Im Verlauf führen evident werdende Verhaltensauffälligkeiten und die Erfolglosigkeit der Interventionen im Normalfall zu aufkommenden Zweifeln an der "Echtheit" der Beschwerden, manchmal zu detektivisch anmutenden Maßnahmen und schließlich zu einer direkten Konfrontation durch die Behandler (cave!), die durch aggressive Impulse, da sie getäuscht wurden, gekennzeichnet sind.
• Häufig folgt dann ein Beziehungsabbruch des Patienten, der sich abgelehnt und gedemütigt fühlt.
• In der Regel wird bei einem anderen Arzt dann dasselbe Erkrankungs- und Beziehungsmuster wiederholt, wobei in der Literatur insgesamt eine infauste Prognose mit hohen Invalidisierungs- und Mortalitätsraten beschrieben wird.

Der erste zentrale Therapieansatz stellt den Aufbau einer stabilen Arzt-Patient-Beziehung dar, die zumeist durch den bereits im Verdachtsfall hinzugezogenen psychiatrischen Konsiliararzt realisiert werden sollte.

• Bevor eine "Überführung" bzw. direkte Konfrontation des Patienten erfolgt, sollte im Rahmen einer indirekten Konfrontationsarbeit versucht werden, mit dem Patienten vor dem Hintergrund seiner meist hochproblematischen Lebenssituation und Vorgeschichte
  • ein differenziertes Krankheitskonzept zu erarbeiten und
  • ihn zu einer weiterführenden stationären psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung zu motivieren, die in vielen Fällen zwingend indiziert ist.

Als effektiv hat sich am ehesten eine Intervalltherapie mit wiederholten stationären Aufnahmen und zwischengeschalteten ambulanten Therapiephasen gezeigt.

Übergeordnetes Ziel jeder Therapie ist es, gemeinsam mit den Patienten die Mechanismen der Störung und ihre biographische Einbettung herauszuarbeiten und zu einer Reduktion der Selbstgefährdung beizutragen.

Im Hinblick auf psychopharmakologische Behandlungsansätze liegen derzeit keine Daten aus kontrollierten Studien oder Anwendungsbeobachtungen vor. Die Effektivität der Behandlung dieser Patientengruppe ist im Wesentlichen nur durch Einzelfallstudien belegt.

Kasuistik

Q 7.2 - 3

Anamnese

Eine 28-jährige, ledige Krankenschwester wird dem psychiatrischen Konsiliararzt in der chirurgischen Notfallambulanz des Klinikums vorgestellt, nachdem sie sich mit Kniebeschwerden rechts akut vorgestellt hatte und der Verdacht auf eine eitrige Kniegelenksentzündung durch Selbstinjektion von Kot formuliert worden war.

• In der psychiatrischen Exploration zeigt sich zunächst eine psychische Inhalte stark abwehrende Patientin mit dem Krankheitskonzept einer organischen Gelenkerkrankung und einer rein chirurgischen Behandlungsmotivation.
• In der biographischen Anamnese wird eine Vorgeschichte als körperlich und sexuell misshandeltes Heimkind deutlich, spätere Partnerschaften sind durch sich wiederholende Gewaltübergriffe gekennzeichnet.
• Nach zwei rein ambulant gemeisterten Suizidversuchen in den letzten Tagen vor der Aufnahme erfolgte die artefizielle Selbstbeschädigung, nachdem sich der aktuelle Partner von der Patientin trennen wollte.

Therapie

Wegen fortgesetzter Eigengefährdung wird vom psychiatrischen Konsiliarius eine Zwangseinweisung nach psychiatrischem Krankengesetz (PsychKG) veranlasst und die Patientin in die psychiatrische Klinik eingewiesen. In der folgenden 6-wöchigen stationären Behandlung gelingt mit der Patientin eine ansatzweise Bearbeitung ihres selbstdestruktiven Agierens und die Anbindung an die psychiatrische Poliklinik zur prognostischen Sicherung des Therapieerfolges.