P 19 Schluckauf
V. Andresen, P. Layer

1. Pathophysiologie P 19 - 1
   1. - Akuter Schluckauf P 19 - 1
   2. - Persistierender oder chronischer Schluckauf P 19 - 1
2. Diagnostik P 19 - 2
3. Therapie P 19 - 3
   1. - Einfache Maßnahmen P 19 - 3
   2. - Medikamentöse Therapien P 19 - 3
   3. - Nicht-medikamentöse Therapien P 19 - 3
   4. - Invasive Therapien P 19 - 3
4. Kasuistik P 19 - 4

Pathophysiologie

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Der Schluckauf wird ausgelöst durch einen Reflex, der beim erwachsenen Menschen keiner bekannten Funktion zu dienen scheint. Ähnlichkeiten mit Atmungsvorgängen von Kaulquappen und Amphibien deuten auf phylogenetische Überbleibsel hin, die möglicherweise in der Embryonalphase noch eine Bedeutung haben als Vorstadium des späteren Saugens.

• In den afferenten Schenkel des Reflexbogens sind N. phrenicus, N. vagus sowie der thorakale Sympathikus (T6-T12) involviert.
• Die zentrale Umschaltung erfolgt in einem Netzwerk zwischen Hirnstamm und Hypothalamus und beteiligt u.a. das Atemzentrum und verschiedene Hirnnervenkerne.
• Der efferente Schenkel umfasst den N. phrenicus (C3-C5) mit Innervation des Zwerchfells, motorische Nerven mit Innervation der vorderen Scalenus-Muskeln (C5-C7) und der Interkostalmuskeln (T1-T11) sowie den Recurrens-Ast des N. vagus mit Innervation der Glottis.

Der Schluckauf entsteht generell durch Reizung irgendeiner Komponente dieses Reflexbogens.

Akuter Schluckauf

Der typische Schluckauf beim gesunden Menschen ist kurz andauernd und selbstlimitierend.

Zu den typischen Auslösern zählen

• starke Magendehnung (z.B. nach Einnahme üppiger Mahlzeiten oder kohlensäurehaltiger Getränke),
• plötzliche Temperaturänderungen,
• Alkohol,
• starkes Rauchen oder
• psychogene Alterationen (z.B. Schreck oder Stress).

Dieser häufig vorkommende Typ sistiert in der Regel spontan oder nach simplen Manövern (s.u.).

Persistierender oder chronischer Schluckauf

Wenn ein Schluckauf länger als 48 Stunden andauert, gilt er als persistierend. Er kann mehrere Tage oder Wochen, in Einzelfällen sogar Jahre andauern, in diesen Zeiträumen aber auch chronisch-rezidivierend auftreten.

In aller Regel liegen dem persistierenden Schluckauf chronische Reizungen, Entzündungen oder Schädigungen von beteiligten Nervenbahnen des o.g. Schluckauf-Reflexbogens zu Grunde. Eine Auswahl von vielen beschriebenen möglichen Ursachen ist in Tabelle 1 aufgeführt. Falls die Ursache nicht bekannt ist, ist eine diagnostische Abklärung indiziert.

Diagnostik

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Bedeutsam ist die Frage, ob ein spezifisches Ereignis mit dem Beginn des Schluckaufs in Verbindung gebracht werden kann.

Eine Persistenz während des Schlafes spricht für eine organische, nächtliche Pausen für eine psychogene Ursache. Diese Unterscheidung ist jedoch nicht immer eindeutig. Die weiterführende Diagnostik richtet sich nach den möglichen Ursachen eines chronischen Schluckaufs (vgl. Tabelle 1), wobei Angaben aus der Anamnese oder Symptome wie etwa Refluxbeschwerden, bekannte Niereninsuffizienz, langjähriger Nikotinkonsum, neu aufgetretene Kopfschmerzen, neurologische Ausfälle o.Ä. eine Fokussierung der Ursachensuche erleichtern können (Tabelle 2).

Therapie

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Zur symptomatischen Therapie wird in der Literatur eine Vielzahl von Optionen beschrieben. Unglücklicherweise ist aber die Evidenzlage für alle diese Behandlungen gering und basiert überwiegend auf Überlieferungen sowie Einzelkasuistiken oder kleinen Fallserienbeschreibungen. Die einzige randomisierte, kontrollierte Studie hat eine medikamentöse Therapie des Schluckaufs an lediglich 4 (!) Personen getestet. Daher können derzeit keine gesicherten Therapieempfehlungen genannt werden.

Unter Berücksichtigung der jeweiligen Nebenwirkungen und Erfolgsaussichten erscheint ein stufenweises Vorgehen sinnvoll:

1. einfache, nicht-medikamentöse Maßnahmen,
2. medikamentöse Therapie,
3. nicht-medikamentöse, suggestive Therapien und
4. invasive Maßnahmen.

Einfache Maßnahmen

Eine große Bandbreite von nicht-medikamentösen Manövern können als erster Schritt der Therapie versucht werden.

Als vermutetes Wirkprinzip ist den meisten dieser Maßnahmen gemeinsam, dass sie durch Stimulation des N. phrenicus, N. vagus oder des Atemzentrums den Reflexbogen des Schluckaufs unterbrechen können. Zu den bekannten Manövern gehören u.a. Atemanhalten, CO₂-Rückatmung, Trinken von Eiswasser, Schreck, Manipulation an Pharynx oder Uvula sowie Schlucken von grobkörnigem Zucker (Tabelle 3).

Medikamentöse Therapien

Wenn physikalische Manöver versagen, können im nächsten Schritt verschiedene medikamentöse Ansätze verfolgt werden.

Auch bei den verschiedenen medikamentösen Therapien vermutet man, dass ihre Wirksamkeit auf einem Eingreifen in den Schluckauf-Reflexbogen basiert.

• So scheinen im ZNS z.B. die Antagonisierung des stimulierenden Neurotransmitters Dopamin (z.B. durch Chlorpromazin oder Metoclopramid) oder
• die Verstärkung des inhibierenden Neurotransmitters GABA (Gamma-Aminobuttersäure; z.B durch Baclofen, Valproinsäure oder Gabapentin) einen Singultus unterdrücken zu können.
• Als andere wirksame Mechanismen werden u.a. Membranstabilisierung (z.B. durch Nifedipin [Ca²⁺] oder Carbamazepin [Na⁺]) oder
• Skelettmuskelrelaxation (z.B. durch Orphenadrin) diskutiert.

In Tabelle 4 ist eine Auswahl von eingesetzten Medikamenten zusammengefasst, die zumindest in etwas größeren, wenn auch unkontrollierten Fallserien von 5-50 Patienten (Baclofen auch in einer kontrollierten randomisierten Studie an 4 Patienten) eine Wirksamkeit bei der Behandlung des Schluckaufs gezeigt haben. Die längerfristigen Ansprechraten sind aufgrund der oft kurzen Nachbeobachtungsintervalle der Studien schwierig zu beurteilen. Immerhin konnte in vielen Fällen zumindest eine akute Unterbrechung des Schluckaufs, teilweise auch eine Verlängerung der Schluckauf-freien Intervalle erreicht werden, wobei auch die Rezidive weniger intensiv und kürzer verliefen; auch Dauerremissionen wurden beobachtet.

Neben den in Tabelle 4 aufgeführten Substanzen sind zahlreiche weitere Medikamente aus verschiedenen zentral und peripher wirksamen Gruppen als effektiv beschrieben worden (Tabelle 5).

Tabelle 5: Weitere Medikamente, die zur Schluckauf-Therapie eingesetzt werden können.

zentral wirksam	Neuroleptika Antiepileptika Sedativa Antidepressiva
peripher wirksam	Anticholinergika Muskelrelaxanzien Antiphlogistika Steroide Prokinetika

Auch Lidocaininhalationen sollen positive Effekte haben können.

Die Bewertung aller dieser Ansätze ist wegen des Fehlens rigoroser Studien mit repräsentativen Fallzahlen in Anbetracht der bekannten Spontanheilungsraten und wahrscheinlich ausgeprägter Plazeboeffekte schwierig.

Nicht-medikamentöse Therapien

Neben den zuvor beschriebenen physikalischen Reizen (s. "einfache Maßnahmen") werden Behandlungserfolge auch bei weiteren nicht-medikamentösen Therapieansätzen beschrieben. Hierzu zählen einerseits Beatmungstechniken wie z.B. CPAP-Beatmung (CPAP = continuous positive airway pressure) sowie Suggestiv-Manöver wie Akupunktur, Hypnose oder Psychotherapie (vgl. Tabelle 3).

Invasive Therapien

Primärer Angriffspunkt ist hier die zeitweilige (durch Leitungsblockade) oder permanente (durch chirurgische Durchtrennung) Unterbrechung des N. phrenicus, der in jedem Fall immer efferent, häufig (z.B. bei zwerchfellnahen Tumoren) auch afferent bei der Schluckaufentstehung beteiligt ist.

Da nur eine Seite des Zwerchfells betroffen oder dominant befallen sein kann (typischerweise die linke Seite), sollte vor jedem Eingriff am N. phrenicus die betroffene Seite mittels Thoraxdurchleuchtung identifiziert werden.

Kasuistik

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Anamnese

Ein 63-jähriger Patient wurde mit starken, gürtelförmigen, seit dem Vortag persistierenden Oberbauchschmerzen sowie Übelkeit und Erbrechen in die Notaufnahme eingeliefert.

• Folgende Laborparameter waren pathologisch erhöht: CRP (3 mg/dl), Lipase (760 U/l), AP (413 U/l), γ-GT (223), Bilirubin gesamt (3,3 mg/dl) und Leukozyten (14.000 / µl).
• Die Abdomensonographie zeigte eine Cholecystolithiasis und einen geringgradig erweiterten Ductus choledochus.
• Das Pankreas war ödematös verändert und unscharf abgegrenzt; es bestanden peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen.
  Therapie: Unter der Diagnose einer biliären Pankreatitis wurde eine ERCP mit Sphinkterotomie durchgeführt und ein kleines Choledochuskonkrement identifiziert und extrahiert. Unter konservativer Standardtherapie der akuten Pankreatitis (siehe entsprechendes Kapitel des Therapiehandbuchs) besserte sich der klinische Befund des Patienten rasch.

Zwei Tage später entwickelte der Patient einen Schluckauf, der trotz multipler physikalischer Manöver wie Eiswassertrinken, Atemanhalten, mechanischer Pharynxreizung, etc. persistierte.

• Eine zu dem Zeitpunkt durchgeführte Abdomensonographie zeigte eine Zunahme der peripankreatischen Flüssigkeitsansammlungen.

Therapie

• Nach 24 Stunden persistierendem Schluckauf wurde eine Therapie mit Baclofen 3 × 5 mg/Tag p.o. eingeleitet. Ca. 12 Stunden später sistierte der Schluckauf. Die Baclofen-Therapie wurde 3 Tage lang fortgesetzt und dann ausgeschlichen. Der weitere Krankheitsverlauf war komplikationslos.
• Ca. 2 Wochen nach der stationären Entlassung stellte sich der Patient erneut vor mit seit 36 Stunden persistierendem Schluckauf, ohne klar erkennbaren Auslöser und ohne begleitende Beschwerdesymptomatik. Die Abdomensonographie zeigte nun eine große Pankreaspseudozyste (Durchmesser 8 cm) subphrenisch, welche endoskopisch transpapillär drainiert wurde. Bereits wenige Stunden nach dem Eingriff sistierte der Schluckauf.
• Sonographische Verlaufskontrollen belegten die erfolgreiche Drainage der Pseudozyste, sodass der Drainage-Katheter entfernt werden konnte. Der Schluckauf kehrte nicht zurück.
• Nach kurzem Intervall wurde der Patient einer komplikationslosen laparoskopischen Cholezystektomie zugeführt.