M 16 Radioiodtherapie bei Schilddrüsenerkrankungen
M. Luster, J. Rendl

1. Vorbemerkungen M 16 - 1
2. Physikalische und biologische Aspekte der Behandlung mit ¹³¹I M 16 - 2
3. Radioiodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen M 16 - 3
   1. - Indikationen M 16 - 3
   2. - Kontraindikationen M 16 - 3
   3. - Patientenvorbereitung M 16 - 4
   4. - Prätherapeutische Dosisbestimmung M 16 - 5
   5. - Durchführung M 16 - 5
   6. - Nebenwirkungen M 16 - 6
   7. - Risiken M 16 - 6
   8. - Ergebnisse M 16 - 7
4. Radioiodtherapie bösartiger Schilddrüsenerkrankungen M 16 - 8
   1. - Vorbemerkungen M 16 - 8
   2. - Indikationen M 16 - 8
   3. - Patientenvorbereitung M 16 - 8
   4. - Durchführung M 16 - 8
   5. - Nebenwirkungen und Risiken der RJTh maligner Schilddrüsenerkrankungen M 16 - 9
   6. - Ergebnisse der RJTh differenzierter Schilddrüsenkarzinome M 16 - 10
5. Kasuistik M 16 - 11

Vorbemerkungen

M 16 - 1

Radioaktives Iod wird in der Behandlung von Schilddrüsenerkrankungen seit mehr als 50 Jahren eingesetzt. Einige Millionen Schilddrüsenpatienten sind weltweit mit diesem Therapieverfahren erfolgreich behandelt worden, seitdem ab 1946 das in Kernreaktoren gewonnene und häufig als Radioiod bezeichnete Iodisotop ¹³¹I zur Verfügung stand. Mit dem β- und γ-Strahlung emittierenden ¹³¹I, das bei der systemischen Therapie durch orale oder intravenöse Applikation in Form von Natriumiodid angewandt wird, lassen sich hohe intrathyreoidale Strahlendosen bei der Behandlung von benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen erzielen.

Interdisziplinär abgestimmte Leitlinien zur Radioiodtherapie bei benignen und malignen Schilddrüsenerkrankungen werden von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin publiziert (http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/ll_nukle.htm).

Physikalische und biologische Aspekte der Behandlung mit ¹³¹I

M 16 - 2

Radioiod wird üblicherweise oral als Kapsel verabreicht.

• Die Aufnahme des vollständig dissoziierten ¹³¹I in den Blutkreislauf erfolgt sehr schnell innerhalb von 30-60 Min. im oberen Gastrointestinaltrakt.
• Anschließend wird das ¹³¹I in der Schilddrüse konzentriert bzw. teilweise wieder über die Nieren ausgeschieden.
• Der intrathyreoidal aufgenommene Anteil wird in der Folge in Schilddrüsenhormone eingebaut, die an Thyreoglobulin gebunden intrafollikulär im Kolloid gespeichert werden.

Der therapeutische Effekt von ¹³¹I beruht zu etwa 95% auf der Emission geladener Teilchen (Elektronen, β-Strahlung). Dabei wird bei jedem radioaktiven Zerfall im Mittel 0,2 MeV als Strahlungsenergie im umgebenden Gewebe deponiert.

Aufgrund der geringen Reichweite der Teilchen im Gewebe fällt die Dosis durch die β-Strahlung außerhalb der Schilddrüse rasch ab auf etwa ein Zehntel in 0,3 mm Abstand, wodurch die Halsweichteile weitgehend von der Strahlung verschont bleiben. Den Durchmesser der Schilddrüsenfollikel überschreitet die mittlere Reichweite allerdings deutlich. Das im Follikel gespeicherte ¹³¹I erreicht mit seiner Strahlung sowohl das Zytoplasma als auch die Zellkerne der zum Follikel gehörenden Schilddrüsenzellen und bestrahlt darüber hinaus auch benachbarte Zellen und Follikel.

Etwa 5% der Schilddrüsendosis wird durch γ-Strahlung verursacht, deren wichtigste Komponente mit einer Energie von 364 keV in etwa 82% der Zerfälle emittiert wird. Nur ein Teil dieser Strahlung gibt ihre Energie an das umliegende Gewebe ab, der Rest verlässt den Körper unbeeinflusst und wird besonders bei malignen Schilddrüsenerkrankungen für die Bildgebung genutzt.

Effekte

Die histologischen und funktionellen Effekte der Bestrahlung von Schilddrüsengewebe mit ¹³¹I sind vielfältig. Innerhalb von 2 Monaten nach Verabreichung einer therapeutischen Aktivität von ¹³¹I beobachtet man hauptsächlich

• Kernpyknosen,
• Zellnekrosen,
• Follikelzusammenbrüche,
• Entwicklung bizarrer Zellformen sowie
• Thrombosen von Kapillaren und kleiner Blutgefäße mit begleitendem Stromaödem.

Die autoradiographisch nachgewiesene Verteilung sowohl des ¹³¹I als auch der Gewebsveränderungen ist sehr heterogen.

Chronische Strahleneffekte können viele Jahre lang persistieren, wobei die Fähigkeit der Schilddrüsenzellen, sich zu teilen und zu erneuern, erheblich reduziert ist. Abhängig von der erzielten Strahlendosis werden so die Therapieziele, nämlich

• die Reduktion der Schilddrüsenhormonproduktion und
• die Strumaverkleinerung bei benignen, bzw. Zerstörung von Schilddrüsengewebe und iodspeichernden Metastasen bei malignen Erkrankungen der Schilddrüse erreicht.

Radioiodtherapie gutartiger Schilddrüsenerkrankungen

M 16 - 3

Indikationen

Funktionelle Autonomie

Die Radioiodtherapie (RJTh) hat gegenüber der Operation den Vorteil, selektiv alle funktionell autonomen Zellen im Sinne einer kausalen Behandlung zu erreichen. Demnach ist die Therapie mit ¹³¹I bei der multifokalen und disseminierten Autonomie, die zusammen etwa 75% aller Autonomieformen ausmachen, als Therapiemodalität der ersten Wahl anzusehen (Tabelle 1). Dies gilt insbesondere

• bei Kontraindikationen für eine Operation,
• bei erhöhtem OP-Risiko sowie
• bei Rezidiv- bzw. Rest-Autonomien nach chirurgischer Therapie (Tabelle 2).

Die funktionelle Autonomie mit latenter Hyperthyreose stellt, insbesondere beim Auftreten entsprechender Krankheitssymptome wie Herzrhythmusstörungen, ein weiteres therapiebedüftiges Krankheitsbild dar.

Autoimmunthyreopathie

In den USA wird ¹³¹I auch bei Patienten mit Autoimmunthyreopathie vom Typ Morbus Basedow als Standardtherapeutikum eingesetzt, während in Europa der Anteil radioiodbehandelter Basedow-Patienten nur etwa 35% beträgt (Tabelle 2).

Indikationen für die definitive Therapie der Basedow-Hyperthyreose sind

• die Rezidivhyperthyreose nach thyreostatischer Vorbehandlung bzw.
• Unverträglichkeitsreaktionen nach Gabe von Thyreostatika.
• Im Einzelfall ist die RJTh auch als Primärtherapie zu erwägen, insbesondere bei erhöhtem Rezidivrisiko (Struma > 40 ml, Raucher mit hohem TSH-Rezeptor-Antikörpertiter) oder bei dringendem Therapiewunsch des Patienten.

Sonstige

Zunehmend werden auch ältere oder multimorbide Patienten mit euthyreoter Knotenstruma behandelt, bei denen die Organverkleinerung im Vordergrund steht. Volumenreduktionen von 50% und mehr sind erreichbar. Oft empfiehlt sich hier eine prophylaktische Gabe nicht-steroidaler Antiphlogistika zur Vermeidung lokaler Kompressionserscheinungen.

Kontraindikationen

Das Lebensalter stellt im Gegensatz zum früher praktizierten Vorgehen keine absolute Kontraindikation mehr dar, allerdings sollte bei Patienten unter 20 Jahren die Indikation zur RJTh bei benignen Schilddrüsenerkrankungen streng gestellt werden.

Patientenvorbereitung

M 16 - 4

Bei manifester Hyperthyreose

Bei hyperthyreoter Stoffwechsellage mit klinisch ausgeprägter Symptomatik ist eine thyreostatische Vorbehandlung (z.B. als Monotherapie mit 10-20 mg Thiamazol tgl.) bis zum Radioiodtest erforderlich.

Bei funktioneller Autonomie ohne endogene TSH-Suppression

In diesem Fall nimmt unbehandelt auch das funktionell intakte Schilddrüsengewebe Radioiod auf. Deshalb sollte die RJTh, sofern neben der Beseitigung der Autonomie nicht auch eine Strumaverkleinerung vorgesehen ist, zur Schonung der nicht-autonomen Zellen i.d.R. unter exogener TSH-Suppression erfolgen.

Die Senkung des basalen TSH-Spiegels kann durch die Gabe von Schilddrüsenhormonen erreicht werden, die Dosierung erfolgt körpergewichtsbezogen bzw. in Abhängigkeit vom Autonomiegrad bzw. initialen TSH-Wert. Typische Medikationen sind

• 150 µg (1,5-2 µg/kg KG/Tag) Levothyroxin (T₄) über 4-6 Wochen oder
• 60-100 µg/Tag Liothyronin (T₃) über 1 Woche.

Bei endokriner Orbitopathie (e.O.)

Bei diesen Patienten sollte präventiv eine Glukokortikoidbehandlung beginnend mit der Applikation des Radioiods erfolgen (0,4-0,5 mg Prednisolon/kg KG tgl. für 4-6 Wochen). Bei Exazerbation der Augensymptomatik ist ggf. eine höhere Dosierung bzw. eine längere Kortisongabe erforderlich.

Prätherapeutische Dosisbestimmung

M 16 - 5

Bei der RJTh sollte die therapeutische Wirkung unter Einsatz der geringstmöglichen Aktivität an Radioiod erreicht werden, um eine unnötige Strahlenbelastung des Patienten zu vermeiden. Außer der regelrechten medikamentösen Vorbereitung ist daher durch eine prätherapeutische Dosimetrie die für den Patienten benötigte Therapieaktivität individuell zu bestimmen.

Die "Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin" schreibt diese Dosisbestimmung zwingend vor. Dabei wird die Aktivität A berechnet, durch die das Gewebe der Masse M im sonographisch bestimmten Zielvolumen die notwendige Energiedosis D erhält (s. Kasten).

Als Zieldosen werden empirisch optimierte krankheitsspezifische Werte angestrebt (Tabelle 3).

Tabelle 3: Dosiskonzepte für die Radioiodtherapie benigner Schilddrüsenerkrankungen.

Indikation	Dosis [Gy]
• unifokale Autonomie	300-400
• multifokale und disseminierte Autonomie	150-200*
• Strumaverkleinerung	150-200
• bei M. Basedow ablativ (Beseitigung der Hyperthyreose)	300
* Modifikation unter Berücksichtigung des Technetium-99m-Uptakes unter Suppression möglich

Der Faktor F = 24,7 MBq × d × %/g/Gy enthält Umrechnungsfaktoren und die mittlere deponierte Energie pro Zerfall.

U(t) (Radioiod-Uptake) ist der zur Zeit t nach der Verabreichung im Zielvolumen gespeicherte Prozentsatz der Aktivität.

Das Zeitintegral der Radioiodspeicherung ∫U(t)dt wird im so genannten Radioiodtest prätherapeutisch nach Verabreichung einer geringen Menge ¹³¹I oder ¹²³I gemessen. Idealerweise wird dabei über einen längeren Zeitraum immer wieder die Iodspeicherung bestimmt. Unter Annahme eines monoexponenziellen Abfalls der Aktivität im Zielvolumen kann das Integral aus der effektiven Halbwertszeit des Abfalls und der maximalen Speicherung berechnet werden.

In vereinfachten Verfahren kann das Zeitintegral durch Messung der Speicherung nach 24 Stunden und Annahme eines krankheitsspezifischen Mittelwerts für die effektive Halbwertszeit abgeschätzt oder aus einem Messwert nach 5-8 Tagen in guter Näherung berechnet werden.

Durchführung

In Deutschland muss die RJTh aus Gründen des Strahlenschutzes stationär durchgeführt werden, ein mindestens 48-stündiger Aufenthalt auf einer speziellen Therapiestation ist obligat.

• Die Entlassung erfolgt nach Unterschreiten eines festgelegten Grenzwertes. Hierbei darf die Dosis bei Daueraufenthalt in 2 m Abstand 1 mSv nicht überschreiten. Dies ist gewährleistet, wenn die Dosisleistung in 2 m Abstand weniger als 3,6 µSv/h bzw. die Restaktivität zum Entlassungszeitpunkt weniger als 250 MBq beträgt.
• Die Dauer des stationären Aufenthaltes liegt bei durchschnittlich 3-4 Tagen.

Nebenwirkungen

M 16 - 6

• Eine seltene (< 10%) frühe Nebenwirkung beruht meist auf einer durch ¹³¹I induzierten Schilddrüsenentzündung, der sog. Strahlen-Thyreoiditis. Der Schweregrad dieser schmerzhaften Reaktion hängt von der applizierten Aktivitätsmenge und der Größe der Schilddrüse ab. Das Anlegen einer Eiskrawatte bzw. die Gabe von nicht-steroidalen Antiphlogistika sind i.d.R. ausreichend, um die Entzündungsreaktion zu kontrollieren.
• Bei vorbestehender endokriner Orbitopathie kann die RJTh bei fehlendem Glukokortikoidschutz zur Verschlechterung der Symptomatik führen.
• Eine Hypothyreose ist bei der Anwendung eines ablativen Therapiekonzeptes bei Morbus Basedow (s. Tabelle 3) beabsichtigt und nicht als unerwünschte Nebenwirkung zu betrachten.
• Mögliche Entwicklung einer immunogenen Hyperthyreose nach RJTh wegen funktioneller Autonomie (ca. 1%, insbesondere bei initialer Erhöhung des TPO-Autoantikörper-Titers).

Risiken

Somatische und genetische Folgen der Behandlung mit Strahlen stellen zumindest theoretisch potenzielle Risiken für den Patienten dar.

Karzinom-Risiko

Die Frage der Karzinogenese nach RJTh benigner Schilddrüsenerkrankungen wurde besonders in den USA und in Schweden untersucht. Diese Studien schließen mehrere hunderttausend Patienten-Jahre ein.

Im Vergleich zu den Kontrollgruppen konnte bei den mit ¹³¹I therapierten Patienten kein signifikant erhöhtes Karzinomrisiko z.B. für Leukämie oder für ein Schilddrüsenkarzinom gefunden werden, sodass die Radioiodtherapie auch diesbezüglich ein sicheres Therapieverfahren darstellt.

Genetisches Risiko

Die Gonadendosis bei der RJTh gutartiger Schilddrüsenerkrankungen liegt in der Größenordnung von 0,05 mGy pro MBq ¹³¹I. Sie bewegt sich größenordnungsmäßig im Bereich von üblichen, häufig praktizierten radiologischen Verfahren wie z.B. intravenöses Urogramm oder Computertomographie des Beckens. Es gibt keine Hinweise darauf, dass bei derartig niedrigen Expositionen ein gesteigertes Risiko für genetische Anomalien besteht.

Ergebnisse

M 16 - 7

Der Wirkungseintritt der RJTh vollzieht sich meist in den ersten 3 Monaten nach durchgeführter Therapie. Die häufig gewünschte Strumaverkleinerung ist im Verlauf über bis zu 2 Jahre zu beobachten.

Die Erfolgs- und Nebenwirkungsraten sind an die Dosis-Wirkungs-Beziehung geknüpft:

• Das funktionsoptimierte Konzept für die funktionelle Autonomie (s. Tabelle 3) beseitigt diese mit einer RJTh in etwa 90% der Fälle bei einer Hypothyreoserate von ca. 10-20%.
• Das ablative Konzept beim Morbus Basedow (s. Tabelle 3) führt in mehr als 90% der Fälle zur Beseitigung der Hyperthyreose mit einer Hypothyreosefrequenz von ebenfalls ca. 90% im Langzeitverlauf.
• Bei der Strumatherapie mit Radioiod erzielt man i.d.R. Volumenreduktionen in der Größenordnung von 30-50%.

Radioiodtherapie bösartiger Schilddrüsenerkrankungen

M 16 - 8

Vorbemerkungen

Ziel der Radioiodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome ist die selektive Bestrahlung von iodspeicherndem Schilddrüsenrest- und/oder Schilddrüsenkarzinomgewebe mittels Applikation von ¹³¹I. Obwohl differenzierte Schilddrüsenkarzinome generell wenig strahlensensibel sind, stellt die RJTh aufgrund der hohen erzielbaren Strahlendosen dennoch eine sehr effiziente Methode zur Behandlung dieser Tumoren dar.

Schilddrüsenmalignome, die sich vom Follikelepithel ableiten, wie papilläre und follikuläre Karzinome, exprimieren die für die Radioiodaufnahme entscheidende Zellstruktur, den Natriumiodid-Symporter. Tumordosen von mehr als 500 Gy können so bei der systemischen Therapie mit ¹³¹I erzielt werden (zum Vergleich: max. Tumordosen bei externer Radiatio ca. 70 Gy).

Die adjuvante Ablation schafft somit optimale Voraussetzungen für die weitere Tumornachsorge (Thyreoglobulin-Bestimmung, diagnostische ¹³¹I-Szintigraphie).

Indikationen

Grundsätzlich gibt es bei der RJTh der Schilddrüsenkarzinome zwei unterschiedliche Ansätze und entsprechende Indikationen, die in Tabelle 4 zusammengestellt sind. Die Stadieneinteilung der Tumoren erfolgt anhand der histopathologischen Tumorklassifikation nach UICC (2002).

Tabelle 4: Indikationen und Therapieziele bei der Radioiodtherapie maligner Schilddrüsenerkrankungen (nach den Leitlinien der Dt. Gesellschaft für Nuklearmedizin).

Indikationen	Therapieziele
• postoperativ verbliebenes Rest-Schilddrüsengewebe	adjuvante Ablation als optimale Voraussetzung zur Tumornachsorge mit Radioiod und Thyreoglobulin
• Lokalrezidive, Lymphknoten- und Fernmetastasen, inoperable sowie nicht vollständig operable Tumoren	kurative oder palliative Therapie radioiodspeichernden Tumorgewebes
• papilläres Mikrokarzinom pT1a, N0, M0 mit Tumor-durchmesser ≤ 1,0 cm nach eingeschränkter radikaler Operation	keine Indikation zur Radioiodtherapie

Patientenvorbereitung

• Voraussetzung für die Durchführung der RJTh zur Ablation von postoperativ verbliebenem Schilddrüsenrestgewebe ist die totale bzw. fast totale Thyreoidektomie.
  Die Radikalität der Thyreoidektomie wird sonographisch und mit einem Radioiodtest (ca. 5-10 MBq ¹³¹I p.o.) 3-4 Wochen nach dem Ersteingriff überprüft: Sollte der ¹³¹I-Uptake nach 24 Std. einen Wert > 20% ergeben, ist die Reoperation zu diskutieren.
• Liegen Zielvolumen (Sonographie) und ¹³¹I-Uptake vor, kann eine Dosisabschätzung vorgenommen werden.
• Bis zur RJTh sollte i.d.R. keine Schilddrüsenhormonsubstitution erfolgen, um eine endogene TSH-Stimulation (> 30 mU/l) zu erzielen, die Applikation iodhaltiger Medikamente oder Röntgenkontrastmittel ist kontraindiziert.
• Bei kurativer oder palliativer Radioiodtherapie von Lokalrezidiven, Lymphknoten- und Fernmetastasen sowie inoperablen bzw. nicht vollständig operablen Tumoren muss eine Schilddrüsenhormonmedikation (T₄, Halbwertszeit ca. 1 Woche) 4 Wochen vor RJTh abgesetzt werden. Eine 14-tägige überbrückende Gabe von Triiodthyronin (T₃, Halbwertszeit 1 Tag) zur Verkürzung der hypothyreoten Phase ist bis 2 Wochen vor ¹³¹I-Applikation möglich.
• Alternativ ist eine exogene TSH-Stimulation, insbesondere bei nicht tolerierter hypothyreoter Stoffwechsellage nach Schilddrüsenhormonentzug oder bei hypophysärer Insuffizienz mit ungenügendem endogenen TSH-Anstieg durch den Einsatz von rekombinantem humanem TSH (rhTSH, Thyrogen^®) möglich.

Durchführung

• Nach der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin ist die Durchführung der RJTh grundsätzlich nur unter stationären Bedingungen möglich.
• Bei den zu verabreichenden Aktivitätsmengen orientiert man sich sowohl an den Indikationen und Therapiezielen als auch am Ergebnis der Speichermessung im prätherapeutischen Radioiodtest (Tabelle 5).

Tabelle 5: Zielsetzung und Therapieaktivitäten bei der Radioiodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome.

Zielsetzung	Therapieaktivitäten
ablativ, 24 Std. 131I-Uptake
• < 10%	• 2-5 GBq 131I1
• 10-20%	• 2-4 GBq 131I1
• > 20%	• Reoperation
kurativ / palliativ	5-15 GBq 131I2
1 individuelle Aktivitätsabschätzung für eine Herddosis > 300 Gy alternativ
2 individuelle Aktivitätsabschätzung; bei hohen Aktivitäten Beschränkung auf maximal 2 Gy Blutdosis

Begleitende Maßnahmen:

• Nahrungskarenz 6 Std. vor und 1 Std. nach oraler Applikation von ¹³¹I in Kapselform,
• reichlich Flüssigkeitszufuhr sowie Stimulation der Speicheldrüsen z.B. mit Kaugummi, sauren Drops, Zitronensaft;
• vor Ganzkörperszintigraphie Laxanziengabe bei Obstipation;
• bei Strahlen-Thyreoiditis Anlegen einer Eiskrawatte bzw. Gabe von Antiphlogistika;
• Magenschleimhautschutz;
• beim Vorliegen zerebraler oder spinaler Metastasen mit lokaler Kompressionsgefahr sollten Kortikosteroide verabreicht werden.

Die posttherapeutische Ganzkörperszintigraphie erfolgt i.d.R. am Entlassungstag, jedoch nicht früher als 72 Std. nach Applikation der Therapieaktivität.

Nebenwirkungen und Risiken der RJTh maligner Schilddrüsenerkrankungen

M 16 - 9

Bei den Nebenwirkungen nach hochdosierter RJTh maligner Schilddrüsentumoren ist zwischen Früh- und Spätfolgen zu unterscheiden (Tabelle 6).

Frühfolgen

• Die frühen Nebenwirkungen beruhen meist auf einer i.d.R. leicht zu beherrschenden Strahlen-Thyreoiditis mit lokaler Schwellung und leichten Schmerzen (s.o.).
• Weitere unerwünschte Effekte sind eine passagere Myelodepression (Thrombo-/Leukopenie) bei bis zu 70% der Patienten, eine vorübergehende Gastritis (ca. 30%) sowie eine Sialadenitis (ca. 30%).

Tabelle 6: Frühe und späte Nebenwirkungen der Radioiodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome.

Nebenwirkungen	Häufigkeit
früh
• lokale schmerzhafte Schwellung der Restschilddrüse, des Tumors bzw. der Metastasen	10-20%
• passagere Gastritis	30%
• passagere Knochenmarkveränderungen mit Thrombo-/Leukopenie	bis zu 70%
• radiogene Sialadenitis	30%
spät
• Sicca-Syndrom	10-20%
• Knochenmarkdepression	selten
• Leukämie	1%
• Lungenfibrose	1%
• Azoospermie	sehr selten

Spätfolgen

• Eine seltene Spätfolge der Radioiodtherapie des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms ist die strahlen-induzierte Leukämie. Diese tritt bei etwa 1% der Karzinompatienten, insbesondere nach mehrfacher hochdosierter RJTh mit daraus resultierenden hohen Knochenmarkdosen, durchschnittlich 5 Jahre nach der Therapie auf. Aktuelle Untersuchungen zeigen zudem Hinweise auf eine geringe Erhöhung der Häufigkeit anderer Malignome nach hochdosierter Radioiodtherapie, sodass aus strahlenhygienischen Gründen möglichst niedrige Therapieaktivitäten anzustreben sind.

Zu den Spätkomplikationen der RJTh zählen darüber hinaus

• das ebenfalls dosisabhängig auftretende Sicca-Syndrom (10-20%),
• die Induktion einer Lungenfibrose bei disseminierter pulmonaler Metastasierung und hohen kumulativen ¹³¹I-Aktivitäten (1%) sowie
• eine dauerhafte Knochenmarkdepression (sehr selten).

Die Gonadendosis liegt selbst nach hohen kumulativen ¹³¹I-Aktivitäten von ca. 30 GBq, die bei Patienten mit metastasierten Karzinomen in Einzelfällen zur Tumorkontrolle erforderlich sind, mit durchschnittlich 0,5 Gy deutlich unterhalb der Sterilisationsschwellendosis, die beim Mann etwa 1,5 Gy und bei der Frau 3 Gy beträgt.

• In Abhängigkeit von der kumulativen Therapieaktivität (ab etwa 50 GBq) kann es in seltenen Fällen beim Mann zur Azoospermie kommen.

Zahlreiche Studien, bei denen die Nachkommen von radioiodtherapierten Patienten untersucht wurden, haben gezeigt, dass kein erhöhtes genetisches Risiko nach RJTh besteht.

Ergebnisse der Radioiodtherapie differenzierter Schilddrüsenkarzinome

M 16 - 10

Bei Anwendung standardisierter Therapieprotokolle bestehend aus Thyreoidektomie, RJTh und TSH-suppressiver Schilddrüsenhormongabe ist die Prognose von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom ausgesprochen gut mit 10-Jahres-Überlebensraten von 80-90% bei papillären und 70-80% bei follikulären Karzinomen.

Kasuistik

M 16 - 11

Anamnese

Eine 68-jährige Patientin stellt sich mit der Frage nach möglichen Therapieoptionen bei ausgeprägter Struma in der Schilddrüsenambulanz vor.

• Sie berichtet von Schluckbeschwerden und Atemnot bereits in Ruhe.
• Darüber hinaus träten in letzter Zeit vermehrt Herzrhythmusstörungen auf.
• Das Körpergewicht sei konstant.

Diagnostik

Klinischer Befund:

• 68-jährige Patientin in altersentsprechendem AZ; Größe 165 cm, Gewicht 82 kg;
• RR 160/80 mmHg noch normoton; Puls 88/min, etwas unregelmäßig;
• belastungsabhängige Dyspnoe;
• normale Handtemperatur;
• keine endokrine Orbitopathie;
• kein Fingertremor.
• Palpatorisch stark vergrößerte und deutlich konsi-stenzvermehrte Schilddrüse, keine Druckdolenz.

Schilddrüsen-Sonogramm:

• Rechter Lappen: 2,9 × 4,0 × > 8,6 cm; Volumen: > 50 ml.
• Linker Lappen: 4,2 × 6,6 × > 8,5 cm; Volumen: > 115 ml.
• Gesamt > 165 ml (Norm für Erwachsene: Frauen < 18 ml, Männer < 25 ml).

Beidseits mäßiggradig bis stark vergrößerte, linksbetonte SD mit inhomogenem, tendenziell normalem Reflexmuster und zahlreichen Herdbefunden. Beide Schilddrüsenlappen reichen bis nach retrosternal.

Schilddrüsen-Szintigramm:

22 Min. Uptake: 10,4% Aktivität/Nuklid: 62,9 MBq Tc-99m-Pertechnetat.

In orthotoper Lage kommt eine linksbetonte, stark vergrößerte Schilddrüse von inhomogener Nuklidbelegung zur Darstellung. Es zeigen sich mehrere umschriebene Speicherbetonungen.

Schilddrüsenlabor: Werte s. Tabelle 7.

Tabelle 7: Schilddrüsenlaborwerte bei 68-jähriger Patientin mit ausgeprägter Struma.

	Ergebnis	Normbereich
FT4 (LIA; freies Thyroxin)	20,9 pmol/l	11-23
FT3 (SPART; freies Triiodthyronin)	7,4 pmol/l	3,4-7,6
TSH (ILMA; TSH-Basisspiegel)	0,03 mU/l	0,3-4
TPO AK (EIA; TPO-Antikörper, rekombinant)	0 IU/ml	bis 100
TG AK (EIA; Thyreoglobulin-Antikörper)	0 IU/ml	bis 100

Schilddrüsenspezifische Diagnosen:

• Multifokale Autonomie,
• ausgeprägte Struma multinodosa,
• latent hyperthyreote Stoffwechsellage ohne schilddrüsenspezifische Medikation,
• deutliche Trachealeinengung mit Zeichen einer Tracheomalazie (Tracheazielaufnahme).

Weitere Begleiterkrankungen:

• COPD (Asthma),
• KHK, Myokardinfarkt vor ca. 2 Jahren,
• arterielle Hypertonie,
• IDDM,
• Z.n. Hysterektomie.

Therapie

• Eine 2-malige Radioiodtherapie mit insgesamt 2 100 MBq ¹³¹I im Zeitraum von 18 Monaten führte zu einer dauerhaften Beseitigung der Hyperthyreose auf dem Boden der funktionellen Autonomie, sowie zu einer Reduktion des Organvolumens um ca. 50% bei klinischer Beschwerdefreiheit. Insbesondere die initial geklagten Lokalbeschwerden waren deutlich rückläufig. Die Patientin zeigte sich zudem mit dem kosmetischen Ergebnis sehr zufrieden. Nach Erreichen der Euthyreose traten subjektiv auch keine Herzrhythmusstörungen mehr auf.
• Die Radioiodgaben wurden unter prophylaktischer Gabe nichtsteroidaler Antiphlogistika zur Vermeidung lokaler Kompressionserscheinungen durchgeführt.