Leitlinien spielen eine wichtige Rolle in der Qualitätssicherung in der klinischen Medizin. Als Ergänzung zu herkömmlichen Lehrbüchern und multimedialen Informationsquellen sind sie dazu geeignet, diagnostische und therapeutische Entscheidungsprozesse zu optimieren. Qualitätssicherung in der Inneren Medizin ist besonders schwierig, aber auch besonders notwendig wegen der Größe des Fachs, und weil die in diesem Gebiet häufigen komplexen Entscheidungsprozesse schwerer zu evaluieren sind als technische Methoden oder Eingriffe. Leitlinien dürfen allerdings die Entscheidungsfreiheit und Entscheidungsverantwortung des für ein bestimmtes Problem kompetenten Arztes nicht einengen. Nach Meinung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und des Berufsverbandes Deutscher Internisten (BDI) ist der den Leitlinien zugrundeliegende inhaltliche Konsens primär Recht und Aufgabe der wissenschaftlich qualifizierten und praktisch erfahrenen Fachärzte, nicht dagegen die Aufgabe von Institutionen oder politischen Gremien, welche für die Weiterentwicklung des Gesundheitssystems primär unter gesundheitsökonomischen und systemanalytischen Gesichtspunkten verantwortlich sind. Anlässlich des 100. Internistenkongresses 1994 wurde deswegen eine gemeinsame Kommission der DGIM und des BDI für Qualitätssicherung gegründet. Die Kommission definierte als erstes Ziel die Formulierung eines konzisen Manuals für Diagnostik und Therapie auf der Basis von Rationalität – also wissenschaftlicher Begründung und ärztlicher Erfahrung. Wegen der 1994 noch unsicheren Definitionen und rechtlichen Konsequenzen wurde zunächst der Terminus „Empfehlungen" verwendet, der seit der 11. Lieferung im Jahre 2001 durch den inzwischen gut definierten Begriff der „Leitlinien" ergänzt wurde. Gleichzeitig wurden verstärkte Anstrengungen unternommen, die Qualität der Inhalte im Sinne der evidenzbasierten Medizin zu erhöhen.

Mit dieser Lieferung wird erstmals versucht, den Forderungen einer „evidence based medicine (EBM)" gerecht zu werden, welche eine Begründung der Vorschläge durch den Rückgriff auf kritisch ausgewählte Studien und Erfahrungsberichte verlangt. Dabei wurden wichtige Aussagen mit Empfehlungsgraden nach dem Prinzip der nordenglischen Arbeitsgruppe (s.u.) belegt, die ihrerseits auf der „Evidenzstärke (strenght oder category of evidence)" der erstmals angefügten Literaturzitate beruhen. Aufgrund der damit gemachten Erfahrungen ist vorgesehen, die Empfehlungen stetig im Sinne der heute international akzeptierten EBM-gestützten Leitlinien weiterzuentwickeln und die aus einer anderen Medizinkultur übernommenen Definitionen der „Evidenzstärke" und der „Empfehlungsgrade" in Zusammenarbeit mit der ärztlichen Zentralstelle für Qualitätssicherung den Notwendigkeiten der Inneren Medizin in Deutschland anzupassen.

Von Anfang an haben die Fachgesellschaften, welche für die Schwerpunkte der Inneren Medizin verantwortlich und in dieser Funktion im Ausschuss der DGIM vertreten sind, die inhaltliche Formulierung und spätere Fortschreibung der einzelnen Kapitel übernommen. Das für das Gesamtwerk gemeinsam verantwortliche Herausgebergremium wird von den durch die Fachgesellschaften benannten Vertreter gebildet. Dort wo die Interessen mehrerer internistischer Schwerpunkte berührt werden, wie z.B. in der Intensivmedizin, der Onkologie, beim Schlaganfall, oder bei der arteriellen Hypertonie, findet kollegiale Zusammenarbeit bis zum Konsens in der gemeinsamen Formulierung statt. Berufspolitische Gesichtspunkte bleiben unberücksichtigt. Gemeinsam verfasste Textteile können in Veröffentlichungen aller beteiligten Gesellschaften verwendet werden. Wir halten es für ein selbstverständliches Gebot der Fairness, dazu die Zustimmung aller Beteiligten einzuholen und deren Mitarbeit anzuzeigen. Aufgabe der DGIM ist die interdisziplinäre Koordination und die inhaltliche Abstimmung der einzelnen Kapitel, Aufgabe des BDI die logistische Unterstützung. Die internistischen Inhalte dieses Werkes und die Interessengebiete der wissenschaftlichen Gesellschaften sind nicht immer deckungsgleich.

Das Manual ist kein vollständiges Kompendium der Inneren Medizin; häufige Erkrankungen stehen im Vordergrund. Allerdings können sich hinter bestimmten diagnostischen Situationen sowohl häufige wie auch seltene Erkrankungen verbergen. Die Indikationen für angemessene Diagnostik und Notfalltherapie werden deswegen auch für einige seltene Krankheiten beschrieben. Die Empfehlungen selber stellen einen Minimalkatalog dar, der im Einzelfall durch zusätzliche Maßnahmen ergänzt werden muss. Gerade in der Inneren Medizin sind viele „Krankheitseinheiten" inhomogen und umfassen vielfältige Ausdrucksformen mit unterschiedlicher Prognose und mit unterschiedlichem Ansprechen auf Standardtherapien. Flussdiagramme werden nur für bestimmte diagnostische oder therapeutische Entscheidungssituationen angewendet. Bei vielen internistischen Erkrankungen sind diese zu komplex, um in einem praktisch verwendbaren Flussdiagramm dargestellt zu werden. Aus wirtschaftlichen Gründen, aber auch zur Vermeidung unnötiger Belastung der Patienten sollte, soweit angebracht, das Stufenprinzip der internistischer Diagnostik und Therapie beachtet werden. Allerdings ist es notwendig, aus denselben Gründen Pläne zur Stufendiagnostik fortlaufend zu revidieren und ggf. früher sinnvolle Stufen durch fortgeschrittene Techniken und Verfahren zu ersetzen. Dieser Fortschreibung dient die kontinuierliche Revision, die kapitelweise in 2- bis 3-jährigen Abständen erfolgt und in zwei Ergänzungslieferungen pro Jahr den Beziehern des Werkes zugänglich gemacht wird. Die enge Zusammenarbeit der wissenschaftlichen Gesellschaften unseres Fachs hat sich dabei in gleicher Weise bewährt wie bei der Erstellung der ersten Fassung.

Die in diesem Manual niedergelegten wissenschaftlich begründbaren diagnostischen und therapeutischen Handlungsanweisungen sind nur ein Beitrag zur Qualitätssicherung in der Medizin. Diagnostische und therapeutische Entscheidungen, die Häufigkeit verschiedener Erkrankungen und die Vorkenntnisse der Nutzer sind in den verschiedenen Bereichen der Medizin unterschiedlich. Das Manual versucht den Informationsbedürfnissen aller internistischen Schwerpunkte, vor allem den Allgemeininternisten und internistisch tätigen Allgemeinärzten gerecht zu werden. Leitlinien können Lehrbücher und wissenschaftliche Zeitschriften für die eigene Fort- und Weiterbildung und für die Problemlösung beim individuellen Patienten nicht ersetzen. Wenn ein Manual zur Qualitätssicherung dazu führen würde, dass die Lektüre von Lehrbüchern und wissenschaftlichen Zeitschriften durch Ärzte in Praxis und Krankenhaus abnimmt, so würde dies die Qualität ärztlicher Arbeit nicht erhöhen, sondern vermindern. Die Lösung des medizinischen Einzelproblems ist auch in der Praxis prinzipiell nur auf dem Boden wissenschaftlicher Kenntnisse und mit wissenschaftlicher Methodik möglich. Wesentliches Ziel der Qualitätssicherung in der Medizin ist die Aufrechterhaltung der Kompetenz des Arztes. Neben beständigen Aktualisierungen des Wissens durch Bücher, Zeitschriften und audiovisuelle Medien ist die aktive Beteiligung an Veranstaltungen zur Weiterbildung notwendig, wie sie von der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, den wissenschaftlichen Gesellschaften der internistischen Schwerpunkte und dem Berufsverband regelmäßig angeboten werden.

Dieses Manual kann nicht durch eine kleine Kommission geschrieben werden. Es beruht auf der engagierten Mitarbeit zahlreicher Autoren aus den beteiligten Fachgesellschaften, denen an dieser Stelle ebenso wie den Mitarbeiterinnen des Verlags Elsevier, Urban & Fischer der Dank der Herausgeber ausgesprochen wird. Alle Nutzer des Werkes und alle Internisten werden zu Anregungen und Kritik aufgefordert, ohne die eine an den Bedürfnissen der optimalen Versorgung orientierte Weiterentwicklung nicht möglich ist.

Die Herausgeber

W. E. Fleig

W.-J. Mayet

P. R. Mertens

J. Meyer (federführend)

O.-A. Müller

M. Pfeifer

M. W. Pletz

N. Weiss

B. Wörmann