11 Wichtige einheimische systemische Infektionskrankheiten
B. Salzberger

Stand: November 2005

1. 11.1 Q-Fieber
2. 11.2 Leptospirose
3. 11.3 Hantavirusinfektionen

11.1 Q-Fieber

Definition und Basisinformation

Das Q-Fieber ist eine Zooanthroponose. Der Erreger Coxiella burnetii kann durch Zecken, seltener durch Tierflöhe übertragen werden. Häufiger ist die Übertragung durch erregerhaltige Stäube, aber auch direkt durch Wolle, Tierhäute, Milch, Urin und andere Exkremente und Sekrete. Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist, wenn auch selten, möglich. Laborinfektionen werden beobachtet. Umwelteinflüsse beeinträchtigen den Erreger wenig (Überlebenszeit in trockener Erde bis zwei Jahre, in Stallungen ca. drei Monate). Häufige Wirte sind Rinder, Schafe, Ziegen, seltener sind es kleine Nagetiere, Zier- und Nutzvögel. Gegenüber anderen Rickettsien hat Coxiella burnetii die Eigenschaft, hochresistent gegen Formalin und Phenol zu sein (bis zu 1%igen Lösungen). In Deutschland werden ca. 200-300 Fälle pro Jahr gemeldet.

Symptomatik und klinisches Bild

Inkubationszeit variabel zwischen zwölf und 30 Tagen. Inapparente oder selbstlimiterende Infektionen sind häufig. Apparente beginnen oft mit initialem Schüttelfrost und starken Schmerzen im Thoraxbereich, aber auch Schmerzen in den großen Extremitäten können auftreten. Charakteristisch ist ein stirnbetonter Kopfschmerz, der sehr heftig sein kann und nicht selten den Beginn einer Meningitis vortäuscht, dazu Auftreten eines sehr heftigen, aber unproduktiven Reizhustens.

Nach zwei bis drei Tagen ist röntgenologisch der Nachweis einer atypischen Pneumonie möglich. Die häufig multiplen Infiltrate sind unscharf begrenzt und zeigen eine ausgeprägte Hilusbeteiligung. Typischerweise besteht kein diagnostisch verwertbarer Auskultationsbefund.

Fiebertyp: vier- bis fünftägige Kontinua und dann Übergang in einen intermittierenden Fiebertyp. Es besteht in den meisten Fällen dabei eine relative Bradykardie.

Die Leukozyten bleiben meist im Normbereich, zeigen aber zum Teil eine erhebliche Linksverschiebung bis 40% stabkerniger Granulozyten. Die Transaminasen sind leicht erhöht. Eine Hyperbilirubinämie kann auftreten.

Als Komplikationen sind beschrieben: Meningoenzephalitis, Orchitis, Epididymitis, Perikarditis, Myokarditis und chronisches Q-Fieber in Form von Endokarditis (auch bei Kunstklappen) und/oder granulomatöser Hepatitis.

Diagnostik und Differentialdiagnose

Drei serologische Techniken mit ähnlicher Wertigkeit stehen zur Verfügung: KBR, indirekte Immunfluoreszenz und ELISA. Signifikante Titeranstiege können zwei bis vier Wochen nach Beginn der Erkrankung erwartet werden. Coxiella burnetii kommt in zwei Phasen vor: Phase-II-Antikörper dominieren bei einer akuten und selbstlimitierenden Erkrankung, während Phase-I-Antikörper bei Patienten mit einer chronischen Erkrankung vorherrschen. Bei Verdacht auf chronisches Q-Fieber ist eine Untersuchung auf spezifische Phase-I-Antikörper notwendig. Die wichtigsten Differentialdiagnosen bei den akuten Erkrankungen sind atypische Pneumonie anderer Ursache, Bakteriämie, virale Meningoenzephalitis.

Therapie

Wirksam gegen Coxiella burnetii sind Tetrazykline, Rifampicin und Gyrasehemmer, Co-trimoxazol, neuere Makrolide sowie Chloramphenicol. Betalaktame sind unwirksam. Die Behandlung der Q-Fieber-Pneumonie erfolgt mit Doxycyclin 200 mg/Tag über sieben bis zehn Tage (Empfehlungsgrad C; 1, 2); bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit gibt man Clarithromycin. Bei der Q-Fieber-Endokarditis ist eine Langzeittherapie von mindestens zwölf Monaten nötig. Gute Ergebnisse wurden mit der Kombination aus Doxycyclin und Hydroxychloroquin berichtet, vor allem wenn die Doxycyclin-Serumspiegel über 5 µg/ml lagen (Empfehlungsgrad C; 1, 3). Ein operativer Herzklappenersatz ist oft notwendig.

11.2 Leptospirose

Definition und Basisinformation

Leptospiren sind aerobe bewegliche Schraubenbakterien. Leptospirosen sind Zooanthroponosen mit weltweiter Verbreitung überwiegend in feuchtwarmen Regionen.

In Deutschland werden relativ konstant ca. 50 Erkrankungen pro Jahr gemeldet, davon etwa ein Drittel schwere Verläufe (M. Weil). Diese werden von dem Serotyp Leptospira interrogans icterohaemorrhagiae hervorgerufen, der durch Ratten übertragen wird. Die Leptospiren werden mit dem Urin ausgeschieden und dringen über kleine Hautverletzungen, Schleimhäute oder die Konjunktiven in den Menschen ein. Erkrankung und Tod sind meldepflichtig.

Symptomatik und klinisches Bild

Die Inkubationszeit ist kurz (7-12 Tage). Die Erkrankung verläuft meist in 2 Phasen, einer bakteriämischen Phase über 3-8 Tage und einer zweiten, immunreaktiven Phase mit Organmanifestationen. Die erste Phase beginnt schlagartig mit hohem Fieber, Kopfschmerzen und Myalgien. In der zweiten Phase treten aseptische Meningitis, Nephritis und Hepatitis auf, seltener Myokarditis und andere Organinfektionen. 85-90% der Leptospirosen verlaufen anikterisch und sind nicht lebensbedrohlich. Die schweren Erkrankungen verlaufen ikterisch (M. Weil) und haben eine Letalität von bis zu 10%. Komplikationen sind schwere Sepsis mit Verbrauchskoagulopathie, akutes Nierenversagen und Lungenblutung.

Diagnostik und Differentialdiagnose

Die Diagnostik entspricht der bei schwerer Sepsis empfohlenen. Innerhalb der ersten Krankheitswoche können die Leptospiren mikroskopisch (Dunkelfeld, wenig sensitiv und spezifisch) und kulturell (Spezialmedien, spezifisch, aber nicht sehr sensitiv) im Blut und Liquor nachgewiesen werden, ab der zweiten Woche im Urin. Der Nachweis von Leptospiren DNA im Blut und Urin mittels PCR ist in den ersten 10 Tagen sehr sensitiv. Ab Tag 6 finden sich Antikörper (Agglutinationsreaktion oder IgM-ELISA). Die Differentialdiagnose ist breit, sie umfasst u.a. Malaria, Virusgrippe, Meningitis und Hepatitiden. Die unspezifische Symptomatik und die Seltenheit des Krankheitsbildes bringen es mit sich, dass in der frühen Phase selten an die Leptospirose gedacht wird.

Therapie

Wichtig ist die supportive Therapie. Leptospiren sind hochempfindlich gegenüber einer ganzen Reihe von Antibiotika. Empfohlen wird die Gabe von Doxycyclin (200 mg pro Tag) oder parenteralen Betalactamen (Penicillin G 6-8 Mio. Einheiten pro Tag in 6-stündigem Dosierungsintervall, alternativ Ceftriaxon 1-2 g alle 24 Stunden) für 7 Tage (Empfehlungsgrad C, 4-6). Der Nutzen einer antibiotischen Therapie in der immunreaktiven Phase ist geringer und ist nur bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock empfohlen

11.3. Hantavirusinfektionen

Definition und Basisinformation

Hantaviren sind RNA-Viren aus der Familie der Bunyaviridae mit Nagern als primärem Wirt. Zwei verschiedene Formen sind beschrieben: in Europa und Asien Erkrankungen mit renaler Beteiligung sowie in Nord- und Südamerika Infektionen mit pulmonaler Beteiligung. In Europa prävalente Spezies sind Puumala (Skandinavien, Russland, Nordeuropa), Dobrava-Belgrad (Balkan) und Seoul (weltweit); eine besonders schwere renale Form wird durch das Hantaanvirus verursacht (Koreanisches hämorrhagisches Fieber, Asien). Zu den für die pulmonale Form verantwortlichen Virenstämmen gehört Sin Nombre.

Epidemiologie

Die Übertragung findet durch Kontakt mit Aerosolen von Nagetierexkrementen oder -urin statt. 150000-200000 Fälle von Hantavirusinfektionen mit renaler Beteiligung werden jährlich geschätzt, die kumulative Zahl mit pulmonaler Beteiligung liegt bisher unter 1000 Fällen. In Deutschland werden ca. 200 Erkrankungen pro Jahr gemeldet. Eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist in Einzelfällen beim pulmonalen Hantavirussyndrom beschrieben.

Symptomatik und klinisches Bild

Europäische und asiatische Formen: Der Beginn ist abrupt mit Kopf-, Rückenschmerzen und Fieber, Schleimhautblutungen, Petechien. Später entwickeln sich Hypotonie, Oligurie sowie akutes Nierenversagen. Die Schwere der Thrombozytopenie hat prognostische Bedeutung.

Amerikanische Form: Der Beginn ist ebenfalls abrupt mit Fieber, Husten und Allgemeinsymptomen. Ein Lungenversagen entwickelt sich innerhalb von Stunden bis Tagen. Die Letalität beträgt ca. 40%.

Diagnostik und Differentialdiagnose

Abzugrenzen sind das hämolytisch-urämische Syndrom, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, Leptospirose, andere mit Thrombozytopenie einhergehende Infektionen. Die Diagnose wird serologisch gestellt (Nachweis von Hantavirus-IgG- und -IgM-Antikörpern); ein Genomnachweis mittels PCR (Blut, Urin, Trachealsekret) ist möglich.

Therapie

Die Therapie ist supportiv. Beim koreanischem hämorrhagischen Fieber ist die Therapie mit Ribavirin intravenös wirksam (Empfehlungsgrad A; 7).