21 Morbus Behçet
Stand: Mai 2005
Definition
Die Erkrankung ist nach dem türkischen Dermatologen H. Behçet benannt, der sie 1935 erstmalig beschrieb. Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung mit dem histologischen Korrelat einer leukozytoklastischen Vaskulitis. Sowohl Arterien als auch Venen jeden Kalibers können betroffen sein. Die Prävalenz ist in der Türkei mit 80-370 Fällen pro 100 000 Einwohner am höchsten, bei in Deutschland lebenden Türken bei 21 und bei Deutschen bei 0,42-0,55 pro 100 000. Die Häufigkeitsverteilung folgt der früheren Seidenstraße, und die Erkrankung ist in 50-70% der Fälle mit dem HLA-B51-Antigen assoziiert. Die familiäre Häufung beträgt 1-5%.
Diagnostik (s. Tab. I.21-1)
Die Diagnose wird gestellt, wenn rekurrierende orale Aphthen und zwei der folgenden Symptome vorhanden sind (Häufigkeit):
- Hautmanifestationen (41-94%): Erythema nodosum, Pseudofollikulitis, Papulopusteln, Sweet-Syndrom, Ulzerationen, Pyoderma gangraenosum, polymorphe Erytheme. Genitale Ulzera (60-80%).
- Pathergie-Phänomen (19-53%): Auftreten einer papulopustulösen Effloreszenz an der Stelle eines einfachen Nadelstiches in die Haut oder einer intrakutanen Injektion von Kochsalz nach einer Latenzzeit von 24-48 Stunden.
- Augenmanifestationen (44-79%): Uveitis anterior, posterior, Panuveitis (Hypopion in 10-30%), retinale Vaskulitis.
- Muskuloskelettale Manifestationen (47-69%): Oligoarthritis, teilweise mit Enthesiopathie und Sakroiliitis, Myositis (selten).
- Gastrointestinale Manifestationen (3-30%): Kolitis (kaum von M. Crohn zu unterscheiden!).
- Neurologische Manifestationen (8-31%): Hirnstamm-Symptomatik mit Hirnnervenlähmungen, Bulbärparalyse, internukleäre Ophthalmoplegie, sterile Meningoenzephalomyelitis, Hirninfarkte, Sinusvenenthrombosen.
- Vaskuläre Manifestationen (27%): venös: Thrombosen, z.B. Vena cava (erhöhtes Risiko, wenn zusätzlich Hyperkoagulabilität vorhanden wie Faktor-V-Leiden - Mutation o.ä.), arteriell: Aneurysmata und Okklusionen, am häufigsten an der unteren Extremität; oberflächliche Thrombophlebitiden sind relativ häufig.
- Kardiale Manifestationen (1-6%): Perikarditis, koronare Vaskulitis mit Myokardinfarkt, kardiale Thromben.
- Urogenitale und renale Manifestationen (unter 1%): verschiedene Glomerulonephritiden, Ulzerationen der Harnblase, Epididymitiden (4-31%).
Differentialdiagnose
Reaktive Arthritiden (Reiter-Syndrom), habituelle orale Aphthose, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Lichen ruber planus, Pemphigoid.
Prognose
Besonders ungünstig ist die Prognose für den Virus bei Uveitis posterior oder retinaler Vaskulitis (Erblindung in 25-50% der Fälle innerhalb von 5 Jahren), arteriellen Aneurysmata (vor allem im Bereich der Lunge), ZNS-Beteiligung (häufig bleibende neurologische Defizite) und gastrointestinaler Beteiligung (endet nicht selten letal). Bezüglich der Lebenserwartung ist die Prognose bei jungen Männern und Vorhandensein einer ZNS- oder gastrointestinalen Beteiligung am schlechtesten.
Therapie
Die Therapie richtet sich nach den vorhandenen Manifestationen. Eine interdisziplinäre Betreuung der Patienten (Internisten, Neurologen, Ophthalmologen, Dermatologen) ist erforderlich (s. Tab. I.21-2). Bei Thrombosen ist zusätzlich zur Antikoagulation eine krankheitsmodifizierende (antiinflammatorische) Therapie erforderlich, da sonst Rezidive auftreten. Bei Arthritiden kommen auch NSAR und Lokalinstillationen von Steroiden in Frage, ansonsten je nach allgemeiner Aktivität der Erkrankung eine Immunsuppression (s. Tab. I.21-3).
Therapeutische Maßnamen (20, 21)
| milde Krankheitsaktivität | mittlere Krankheitsaktivität | hohe Krankheitsaktivität |
|---|---|---|
| neurologischen, gastrointestinalen oder arteriellen Läsionen) | der gastrointestinalen, arteriellen oder neurologischen Beteiligung) | Augenbeteiligung. Schwere neurologische, gastrointestinale oder arterielle Komplikation) |
| Colchicin oder | Azathioprin + Steroide oder | Azathioprin + Steroide oder |
| Thalidomid oder | CSA + Steroide oder | CSA + Steroide oder |
| Dapson | IFN-α | IFN-α |
| ± Steroide | oder Thalidomid | oder Cyclophosphamid/(Chlorambucil) |
| Lokaltherapie | oder Kombination AZA/CSA/STER | |
| bei Ineffektivität: Infliximab | ||
| (Autologe Stammzell-Transplantation) |
| Manifestation/Medikament | Dosis | Empfehlung (Evidenzgrad) |
|---|---|---|
| Uveitis posterior | ||
| Azathioprin (7) | 2-3 mg/kg KG täglich p.o. | A (Ib) |
| CSA (8, 9) | 2,5 mg/kg KG täglich p.o. | A (Ia) |
| Prednisolon | 1 mg/kg KG täglich | D (IV) |
| MTX (?) | 7,5-15 mg pro Woche p.o. | |
| Chlorambucil (10-12) | 5 mg täglich p.o. | D (IV) |
| Cyclophosphamid (13, 14) | 50-100 mg/die p.o. oder 750 mg/m2 KO/Mo. i.v. | C (III) |
| Interferon-α(4, 15-18) | 3-9 × 106 I.E. s.c. täglich bis 3 × pro Woche | B (IIa) |
| Dexamethason | 1-1,5 mg Lokalinjektion im Schub | D (IV) |
| Gastrointestinal | ||
| Prednisolon | 1 mg/kg KG p.o. | D (IV) |
| Azathioprin | 2-3 mg/kg KG p.o. | D (IV) |
| CSA | 3-5 mg/kg KG p.o. | D (IV) |
| Thalidomid (19) | 100-300 mg täglich p.o. | C (III) |
| Arteriitis (Okklusionen, Aneurysmata) | ||
| Prednisolon | 1 mg/kg KG p.ol. | D (IV) |
| Cyclophosphamid | 50-100 mg täglich p.o. oder Bolus (s.o.) | D (IV) |
| Azathioprin | 2-3 mg/kg KG p.o. | D (IV) |
| Heparin* | D (IV) | |
| Warfarin* | 100 mg p.o. | D (IV) |
| ASS | D (IV) | |
| ZNS | ||
| Prednisolon | 100-200 mg täglich p.o. | D (IV) |
| Methylprednisolon Stoßtherapie | 1000 mg täglich × 3 Tage i.v. (Akutphase) | D (IV) |
| Cyclophosphamid | 50-100 mg/Tag p.o. oder 750 mg/m2 KO/Mo. i.v. | D (IV) |
| Chlorambucil | 5 mg täglich p.o. | C (III) |
| * In der bei Lungenembolie üblichen Weise, Cave: nicht bei Aneurysmata wegen Blutungsgefahr! Chlorambucil ist wegen erhöhter Gefahr von Sekundärmalignomen zu vermeiden, es sollte bevorzugt Cyclophosphamid eingesetzt werden. | ||
CSA ist möglicherweise bei ZNS-Beteiligung nicht ausreichend wirksam. Bei Ineffektivität der oben angeführten Medikamente kommen TNF-Antagonisten in Frage, vor allem Infliximab (22, 23), in einer Dosierung von 5 mg/kg Körpergewicht alle 2-4 Wochen in Kombination mit MTX oder Azathioprin. Weder IFN-α, noch Infliximab sind für die Therapie des M. Behçet zugelassen. Ultima ratio: CD-52-Antikörper (Campath) (24) oder autologe Stammzelltransplantation (25, 26). MTX und Mycophenolat Mofetil (27) sind bei M. Behçet wahrscheinlich nicht ausreichend wirksam.
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