9 Osteoporose
J. Pfeilschifter, E. Blind

Stand: Mai 2005

Definition und Basisinformation

Die Osteoporose gehört zu den häufigsten Erkrankungen des höheren Lebensalters. Die Lebenswahrscheinlichkeit einer Frau, eine oder mehrere Wirbelkörpersinterungen zu erleiden, beträgt ca. 30%. Die Wahrscheinlichkeit eine Schenkelhalsfraktur zu erleiden beträgt ca. 15% bei einem vermutlich hohen attributablen Anteil einer Osteoporose als Mitursache. Für den Mann sind die Inzidenzen ca. 50% niedriger (19).

Die Osteoporose ist definiert als eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit (17).

Neben dieser pathophysiologischen Definition der Osteoporose unterstützt die Weltgesundheitsorganisation seit 1994 bei postmenopausalen Frauen auch eine den klinischen Bedürfnissen entsprechende operationale Definition der Osteoporose. Diese basiert auf der Knochendichtemessung als Surrogatparameter der Knochenmasse. Nach dieser Definition liegt eine Osteoporose dann vor, wenn der Knochenmineralgehalt vom Mittelwert einer 30jährigen Frau um mehr als 2,5 Standardabweichungen nach unten abweicht (11).

Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es kein klinisch etabliertes meßtechnisches Verfahren, das parallel zur Knochenmasse auch die Komponente der Mikroarchitektur erfaßt. Biochemische Umbauparameter und die quantitative Knochenultraschallmessung sind Meßverfahren, die diese Komponente möglicherweise teilweise widerspiegeln. Es besteht aber noch Klärungs- und Standardisierungsbedarf. Im klinischen Alltag wird die Komponente der Architektur deshalb vor allem durch die Anamnese einer peripheren oder Wirbelkörperfraktur nach einem niedrigenergetischen Trauma erfaßt. Niedrigtraumatische Frakturen sind deshalb zusätzlich zur Knochendichte ein wichtiger unabhängiger Prognosefaktor für das Ausmaß der Knochenbrüchigkeit.

Für die Klinik ist das absolute Risiko für Fragilitätsfrakturen von Bedeutung. Hier ist die Osteoporose ein Risikofaktor, der bezüglich des Frakturrisikos im Kontext mit anderen Strukturmerkmalen des Knochens (z.B. Knochendurchmesser, Schenkelhalslänge des Femurs), dem Lebensalter und extraskelettalen Frakturrisiken wie Muskelkraft und Koordination gesehen werden muß.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Diagnose einer Osteoporose wird am häufigsten im Rahmen der drei nachfolgenden Situationen gestellt:

Periphere oder Wirbelkörperfraktur nach einem Bagatelltrauma

Anamnestisch läßt sich die Frage der Adäquatheit der Fraktur bei peripheren Frakturen oft schwer beantworten. Deshalb sollte bei älteren Männern und bei postmenopausalen Frauen bei Bagatelltraumata entweder im Rahmen der Primärversorgung oder elektiv zu einem späteren Zeitpunkt immer eine Diagnostik zur Überprüfung möglicher systemischer Mitursachen des Bruchs erfolgen. Wirbelkörperfrakturen treten dagegen oft schon bei alltäglichen Belastungen wie Bücken, Heben oder raschem Drehen auf. Die Sturzkomponente tritt hier in den Hintergrund und die Zuordnung der Fraktur als osteoporotisch ist klarer.

Die Abklärung nach Fraktur bei einem inadäquaten Trauma besteht aus:

• Ausschluß einer lokalen Frakturprädisposition (Metastasen, primäre Knochentumoren, Osteomyelitis, oder andere Formen einer lokalen Osteopathie). Der Nachweis erfolgt bildgebend unter Mitberücksichtigung anamnestischer (z.B. Tumore in der Vorgeschichte) und laborchemischer (z.B. hohes CRP) Befunde. In der Regel erfolgt diese Abklärung bereits im Rahmen der Frakturversorgung durch den Unfallchirurgen/Orthopäden.
• Erfassung der wichtigsten anamnestischen und klinischen Risikofaktoren einer Gebrechlichkeit (BMI < 20, weitere Fragilitätsfrakturen in der Vorgeschichte, Einnahme oraler Glukokortikoide, Sturzneigung).
• Messung der DXA-Knochendichte am Schenkelhals und an der LWS, wobei der niedrigste Meßwert von beiden Meßorten zählt.
• Erfassung der wichtigsten Komorbiditäten einer Gebrechlichkeit durch Anamnese, klinische Untersuchung (z.B. endokrine Auffälligkeiten) und ein Minimallabor (Blutbild, Kreatinin, Kalzium, Phosphat, AP, γGT, Eiweißelektrophorese, TSH).

Besteht der Verdacht oder der Nachweis einer relevanten, die Skelettfragilität mitbeeinflussenden Komorbidität, wie z.B. das Vorliegen einer Niereninsuffizienz oder eines primären Hyperparathyreoidismus, erfolgt die weitere gezielte Abklärung in dem jeweiligen Fachgebiet.

In allen anderen Fällen lassen sich bei älteren Männern und postmenopausalen Frauen aus der Tatsache der Fraktur, dem T-Wert der Knochendichtemessung und der Sturzneigung umschriebene Empfehlungen zur Therapie ableiten.

Rückenschmerzen und/oder Größenabnahme

Osteoporotische Sinterungsfrakturen machen sich entweder als akutes Schmerzsyndrom oder durch chronische Rückenschmerzen bemerkbar.

Größenabnahmen von mehr als 4 cm oder ein Rippen-Beckenabstand von weniger als 2 cm sind ebenfalls verdächtig auf das Vorliegen einer oder mehrerer Sinterungsfrakturen und sind eine Indikation für eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule.

Lassen sich radiologisch Sinterungsfrakturen nachweisen, erfolgt die weitere Diagnostik wie oben beschrieben.

Präventive Diagnostik ohne Vorliegen einer Fraktur

Die Möglichkeit der Abschätzung des Frakturrisikos vor Eintritt einer Fraktur ist das derzeit am meisten diskutierte diagnostische Szenario. Eine Verminderung der Knochendichte an der LWS oder am Schenkelhals um einen T-Wert nach unten führt in etwa zu einer 1,6-2,6fachen Erhöhung des Frakturrisikos an diesen Meßorten (14). Die meisten osteoporotischen Frakturen treten aber oberhalb des 1994 für die Osteoporosedefinition zugrunde gelegten T-Werts von -2,5 auf. Die Sensitivität der Frakturvorhersage ist also eher gering. Ein Knochendichtescreening erfaßt also lediglich eine Minderheit von Patienten mit einem hohen Frakturrisiko, bei denen die Knochendichtemeßwerte so niedrig sind, daß das Frakturrisiko alleine aufgrund der niedrigen Knochendichte deutlich erhöht ist. Dies ist bei T-Werten < -3,5 bis -4 der Fall. Bei prämenopausalen Frauen und jüngeren Männern macht ein Knochendichtescreening wenig Sinn, da die therapeutischen Konsequenzen eines niedrigen Meßwerts unklar sind.

Mit Hilfe einer Kombination aus klinischen Risikofaktoren gelingt es ebenfalls, das Risiko von peripheren und Wirbelkörperfrakturen vorherzusagen. Starke Risikofaktoren sind das Lebensalter, Vorfrakturen, ein niedriges Körpergewicht, hilflose Stürze und die Einnahme oraler Glukokortikoide. Bei der Verwendung von Risikoscores, die mehrere dieser Risikofaktoren kombinieren, verbessert die zusätzliche Messung der Knochendichte die Vorhersage von Frakturen nur teilweise, weil viele der Faktoren, die eine niedrige Knochendichte bedingen, bereits in den klinischen Parametern enthalten sind (für die Vorhersage von proximalen Femurfrakturen (2), für die Erfassung von Wirbelkörperfrakturen: (13)). Der Nutzen der Knochendichtemessung dient hier außer einer Verbesserung der Frakturvorhersage aber auch der besseren Einschätzung der therapeutischen Optionen (siehe unten).

Einen international akzeptierten Standard zur präventiven Diagnostik ohne Vorfraktur gibt es derzeit nicht. Die Leitlinien des DVO empfehlen eine präventive Diagnostik bei den folgenden Personen mit einem hohen klinischen Frakturrisiko:

• Patienten mit einem Untergewicht (BMI < 20), sofern sich das Untergewicht nicht beheben läßt
• Patienten mit einer hohen Frequenz hilfloser Stürze
• Patienten mit einer chronischen Einnahme von mehr als 7,5 mg Prednisolonäquivalent für mehr als 6 Monate

Sekundäre Osteoporosen, Sonderfall der Glukokortikoid-induzierten Osteoporose

Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die für eine Osteoporose prädisponieren. Dazu zählen zum Beispiel alle Erkrankungen, bei denen dauerhaft oder vorübergehend der Einsatz oraler Kortikosteroide notwendig ist. Die orale Einnahme von Glukokortikoiden in einer Dosis von mehr als 7,5 mg Prednisolonäquivalent für mehr als 6 Monate führt zu einem ca. 5fachen relativen Frakturrisiko für Wirbelkörperfrakturen und einer Verdopplung bis Verdreifachung des Schenkelhalsfrakturrisikos (11). Determinanten des absoluten Frakturrisikos sind neben der Steroiddosis das Lebensalter, die Knochendichte und die Existenz von Vorfrakturen. Die DVO-Leitlinie empfiehlt Knochendichtemessungen bei allen exponierten Personen. Als Interventionsschwellen für eine Behandlung mit Bisphosphonaten werden ein T-Wert < -1 bei Wirbelkörperfrakturen, < -1,5 vor einer Glukokortikoidexposition und bei peripheren Frakturen und < -2,5 während einer Glukokortikoidexposition ohne Frakturen empfohlen.

Prophylaxe

Im Gegensatz zu vielen anderen chronischen Erkrankungen, bei denen es ein "Gedächtnis" gibt und bei denen die Expositionszeit gegenüber den wichtigsten Risikofaktoren entscheidend für das Ausmaß der Krankheitsschäden ist, gibt es bisher bei der Osteoporose keine prophylaktischen Maßnahmen, für die eine nachhaltige Fraktursenkung belegt ist. Am besten untersucht ist dies für die Östrogene, die bei Frauen einer der bedeutendsten Faktoren der Knochenstabilität sind. Eine Hormontherapie nach der Menopause vermindert das Frakturrisiko nur wenige Jahre über die Einnahme hinaus. Die Mehrzahl der bekannten prophylaktischen Maßnahmen zur Frakturverhütung sind daher Akutmaßnahmen, die rasch wirken, aber nach Sistieren der Maßnahmen ebenso rasch in ihrer Wirkung nachlassen. Eine "Restwirkung" auf die Knochenstabilität ist aber nicht ausgeschlossen. Prospektive Langzeitstudien gibt es nicht.

Zu den allgemeinen Maßnahmen, die zum Zeitpunkt der Anwendung eine günstige Wirkung auf die Frakturrate und/oder einen wesentlichen Faktor der Knochenstabilität wie die Knochendichte haben, zählen:

1. Meiden von Immobilisation; Regelmäßige körperliche Aktivität, wobei vor allem Aktivitäten, die die Muskelkraft fördern, eine günstige Wirkung auf die Knochenmasse (und eventuell Größe) haben (3). Regelmäßige Belastungen über eine kurze Zeit sind als osteogener Stimulus optimal. Ein Krafttraining über 20 Minuten an drei Tagen pro Woche ist in bezug auf die Knochenmasse wesentlich wirksamer als ein Krafttraining über 60 Minuten einmal wöchentlich. Ausdauersportarten (Schwimmen, Wandern, Radfahren) haben nur einen geringen Einfluß auf die Knochenmasse (Empfehlungsgrad B).
2. Ausreichender Aufenthalt im Freien zur Sicherung des Vitamin-D-Bedarfs über das Sonnenlicht. Als Faustregel genügt eine 3 × 15minütige Sonnenexposition in der Woche, um einem schweren Vitamin-D-Mangel vorzubeugen (Empfehlungsgrad D; 10). Eine andere Möglichkeit der Versorgung mit Vitamin D über die Nahrung ist der regelmäßige Verzehr von Seefisch. Ein Vitamin-D-Mangel ist in höherem Lebensalter weit verbreitet und führt über eine Beeinträchtigung der muskuloskeletalen Koordination zu einer Zunahme der Sturzhäufigkeit. Durch einen Ausgleich des Vitamin-D-Defizits läßt sich eine Sturzsenkung im Alter von bis zu 50% erreichen (Empfehlungsgrad A; 1). Bei einer entsprechenden Risikodisposition sollte auf eine ausreichende Vitamin-D-Versorgung daher besonderer Wert gelegt werden und eine Supplementierung (siehe unten) ist hier häufig indiziert.
3. Ausreichende Zufuhr von Kalzium mit der Nahrung in einer Größenordnung von 1200-1500 mg täglich durch Milch, Milchprodukte, Gemüse und/oder kalziumhaltige Getränke (Empfehlungsgrad B).
4. Vermeiden eines Untergewichts mit einem BMI kleiner als 20 durch ausreichende Zufuhr von Kalorien. Abklärung und Therapie von Konditionen, die mit einem Untergewicht einhergehen. Ein niedriges Körpergewicht oder eine starke Gewichtsabnahme gehören zu den wichtigsten Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen. Eine Abnahme des Körpergewichts um ca. 10% führt unabhängig vom Ausgangsgewicht zu einer Verdopplung der Schenkelhalsfrakturrate im Alter (Empfehlungsgrad B; 8).
5. Meiden von knochenschädlichen Genußgiften wie Nikotin. Alkohol scheint in kleinen Dosen kleiner als 30 Gramm täglich keinen schädlichen Einfluß auf den Knochen zu haben (Empfehlungsgrad B).
6. Durchführung von Koordinationstraining bei einer muskuloskelettalen Insuffizienz. Für Tai Chi ist eine Verminderung der Sturzrate belegt. Einfache Untersuchungen zum Nachweis eines Koordinationsdefizits im höheren Lebensalter sind der Einbeinstandtest und der Tandemgang. Multimodale Ansätze zur Sturzverhütung haben sich im höheren Lebensalter als am wirksamsten erwiesen (Empfehlungsgrad A-B; 9).
7. Abklärung und Behandlung von Konditionen, die mit einer erhöhten Sturzgefahr einhergehen, z.B. durch Schwindeltraining oder geeignetes Schuhwerk (z.B. bei einer Neuropathie bei Diabetes mellitus) (Empfehlungsgrad B).
8. Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung sedierender bzw. orthostatisch wirkender Medikamente und von oralen Glukokortikoiden (Empfehlungsgrad B).
9. Überlegungen zum präferentiellen Einsatz osteoprotektiv wirkender Medikamente, die aus anderen Indikationen gegeben werden. Z.B. empfiehlt man zur Therapie eines arteriellen Hypertonus vorzugsweise der Einsatz von Thiaziddiuretika, da für diese Präparateklasse wahrscheinlich auch eine fraktursenkende Wirkung vorliegt (Empfehlungrad B; 20).
10. Verminderung einer Sturzgefährdung durch adaptierte Hilfsmittel (Gehstütze, Rollator) und Vermeidung von Stolperfallen in der Wohnung.
11. Vermeidung von Schenkelhalsfrakturen durch Tragen eines Hüftprotektors. Der Nutzen dieser Maßnahme ist bei Tragen des Protektors zum Sturzzeitpunkt anzunehmen, insgesamt aber unklar, da der Protektor zum Sturzzeitpunkt oft nicht getragen wird (18).
12. Einnahme von Kalzium- bzw. Vitamin-D-Supplementen, wenn die unter 2. und 3. angestrebten Ziele nicht erreichbar sind. Verfügbar sind Einzelpräparate von Kalzium als Brause bzw. Kautabletten und Vitamin D₃ oder Kombinationspräparate in einer Tagesdosis von etwa 1000 mg Kalzium und 1000 Einheiten Vitamin D (Empfehlungsgrad A; 4) bei älteren Frauen. Eine Alternative zur täglichen Einnahme von Vitamin-D-Supplementen könnte die Gabe von hochdosierten oralen Vitamin-D-Präparaten mehrmals jährlich sein (z.B. 100000 Einheiten alle 4 Monate).

Therapie

Die Therapie einer bereits eingetretenen Osteoporose beruht auf mehreren Säulen:

1. Umsetzung der Allgemeinempfehlungen zur Osteoporoseprophylaxe, die gleichermaßen die Basis für die Therapie der Osteoporose bilden (Empfehlungsgrad B). Modifikationen ergeben sich im Individualfall für die Auswahl von Kraftübungen.
2. Behandlung der durch Sinterungsfrakturen eingetretenen chronischen Schmerzen durch medikamentöse Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema, physiotherapeutische Maß-nahmen zur Vermeidung von Muskelspannungen, Fehlhaltungen und zum Muskelaufbau, orthetische Maßnahmen zur Stabilisierung der Haltung und zur Schmerzreduktion (Empfehlungsgrad A-B). Außerhalb des akuten Frakturereignisses sind Orthesen vorzuziehen, die ein Training der Rückenmuskulatur fördern Diese Behandlungen sollten je nach individueller Situation ambulant oder im Rahmen einer stationären Rehabilitation erfolgen In den letzten Jahren haben die Methoden der Kyphoplastie und der Vertebroplastie eine große Verbreitung gefunden (21). Hierbei kommt es durch Einbringen von Zement in den Frakturspalt in einem großen Prozentsatz zu einer akuten Schmerzlinderung. Gravierende Komplikationen wie Lungenembolien, passagere Querschnittssyndrome und Todesfälle sind aber beschrieben. Auch fehlen Langzeitstudien zur Auswirkung der Zementeinbringung auf die Stabilität der übrigen Wirbelkörpersegmente, so daß die Methode nur nach einer unbefriedigenden konservativen Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema über mehr als 3 Monate, einer klaren Zuordnung der Schmerzen zu dem behandelten Segment und unter strenger Abwägung der Vor- und Nachteile erfolgen sollte (Empfehlungsgrad D).
3. Spezifische Pharmakotherapie mit Medikamenten, die die Knochenstabilität günstig beeinflussen. Unterschieden werden antiresorptive Medikamente, die den Knochenumbau hemmen (Alendronat täglich/wöchentlich, Risedronat täglich/wöchentlich, Raloxifen) und anabole oder teilweise anabole Medikamente, die den Knochenanbau teilweise oder als überwiegende Wirkung fördern (Strontiumranelat, Teriparatid). Alle genannten Medikamente zeigen in Einzelstudien bei der postmenopausalen Osteoporose eine fraktursenkende Wirkung an der Wirbelsäule (Empfehlungsgrad A). Als Faustregel lassen sich einzelne Wirbelkörperfrakturen in ihrer Inzidenz etwa halbieren und zwei und mehr inzidente Wirbelkörperfrakturen weitgehend vermeiden. Eine Verminderung peripherer Frakturen bis zu 50% ist für alle genannten Substanzen mit Ausnahme von Raloxifen ebenfalls belegt für postmenopausale Frauen (Empfehlungsgrad A; 5, 6, 7, 15, 16). Vergleichende Studien zur Frakturhemmung gibt es nicht. Es sind auch keine Untergruppen nach Alter, Knochenumbau oder anderen Kriterien bekannt, für die eines dieser Medikamente präferentiell eingesetzt werden sollte, so daß die Auswahl der verschiedenen Therapiearten individuell unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen, möglicher Zusatznutzen, und möglicher Langzeitwirkungen und Nebenwirkungen in Übereinstimmung mit dem Patienten erfolgen sollte. Als einziges Präparat zur Behandlung der Therapie der Osteoporose des Mannes ist derzeit Alendronat zugelassen (Empfehlungsgrad A). Bei der glukokortikoidinduzierten Osteoporose haben Alendronat, Risedronat und zyklisch verabreichtes Etidronat eine ähnlich gute Evidezlage. Alle drei Substanzen sind zur Therapie der glukokortikoidinduzierten Osteoporose zugelassen (Empfehlungsgrad D) für Fraktursenkung. Die Indikation zum Einsatz einer spezifischen Pharmakotherapie ist gegeben, wenn ein oder mehrere starke klinische Risikofaktoren für Frakturen vorliegen (Vorfrakturen, Untergewicht, Stürze, Glukokortikoide), die nicht modifizierbar sind und gleichzeitig die Knochendichte auf die genannten Schwellenwerte vermindert ist. Vor allem Sinterungsfrakturen der Wirbelsäule bergen ein hohes Folgerisiko von Frakturen, das nach Auftreten einer frischen Sinterung unbehandelt bei bis zu 20% in den Folgejahren betragen kann. Bei multiplen und typischen osteoporotischen Sinterungsfrakturen ist der Verzicht auf eine Knochendichtemessung vor Therapiebeginn möglich. Für den Einsatz einer spezifischen Pharmakotherapie für den Fall einer alleinigen Erniedrigung der Knochendichte ohne zusätzliche starke klinische Risikofaktoren hat die DVO-Leitlinie keine Empfehlungen gegeben. Nach Meinung der Autoren ist dies bei DXA-T-Werten < -3,5 gerechtfertigt.
4. Abklärung bzw. Therapie sämtlicher Komorbiditäten, die wenn vielleicht auch nicht hauptursächlich, so doch als Zusatzkomponente zu einer erhöhten Knochenbrüchigkeit beitragen können. Hierzu zählt z.B. die Abklärung und Therapie einer subklinischen Schilddrüsenüberfunktion oder die Therapie eines ansonsten asymptomatischen primären Hyperparathyreoidismus (Empfehlungsgrad B).

Kontrolluntersuchungen

Bei allen Hochrisikopersonen sind regelmäßige Therapiekontrollen sinnvoll.

Aufgabe der Therapiekontrollen ist die Überprüfung und ggf. Modifikation der Umsetzung der nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Maßnahmen inklusive der Schmerzmedikation und die regelmäßige Erfassung der wichtigsten Frakturrisiken. Neben der Anamnese sollten Körpergröße und Gewicht erfaßt werden sowie Tests für Muskelkraft und Muskelkoordination durchgeführt werden. Gegebenenfalls bietet sich auch ein vollständiges geriatrisches Assessment an (Hör- und Sehdefizite, kognitiv-emotionale Funktion, Depression, Demenz).

Bei Risikopersonen, bei denen die Entscheidung zum Einsatz einer spezifischen Pharmakotherapie derzeit von der Knochendichtemessung mit beeinflußt wird, sind Wiederholungsmessungen der Knochendichte sinnvoll. Besteht der begründete Verdacht auf rapide Änderungen der Knochendichte (Beginn einer Glukokortikoidtherapie, frühe Postmenopause) sind Wiederholungsmessungen nach einem Jahr und in besonderen Fällen auch nach 6 Monaten begründet, um einen raschen Knochenverlust nicht zu übersehen. Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten sind Wiederholungsmessungen der Knochendichte aber vor einem Ablauf von 2 Jahren nicht sinnvoll (Empfehlungsgrad D).

Die Veränderungen der Knochendichte unter pharmakologischen Einflüssen sind dagegen zur Steuerung bzw. Überprüfung der fraktursenkenden Wirkung der Medikamente nicht ausreichend brauchbar (Empfehlungsgrad A; 22). Neuere Studien lassen erkennen, daß die Veränderungen der biochemischen Parameter des Knochenstoffwechsels unter Therapie etwas besser in der Lage sind, Auskunft über eine ausreichende fraktursenkende Wirkung von Antiresorptiva zu geben. Inwieweit sich das auf den Praxisalltag übertragen läßt, ist aber derzeit noch ungeklärt. Weiterführende Studien, die entsprechend validierte Algorithmen für den Einsatz dieser Parameter anbieten, gibt es derzeit noch nicht.

Gut dokumentierte Größenabnahmen im Therapieverlauf von mehr als 2 cm sind ein Hinweis für neue Sinterungsfrakturen (Empfehlungsgrad B). In diesen Fällen sollte eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule erfolgen.

Fehlende Anstiege der Knochendichte unter einer antiresorptiven Therapie oder unter nicht-pharmakologischen Maßnahmen oder das Auftreten einzelner peripherer oder Wirbelkörperfrakturen sind kein verläßlicher Indikator für ein Therapieversagen. Das Auftreten multipler neuer Frakturen unter Therapie oder ein signifikanter Abfall der Knochendichte unter Therapie sollten aber zu einer Überprüfung der Diagnose und des Therapiekonzepts Anlaß geben.

Die oben gemachten Ausführungen stützen sich in wesentlichen Teilen auf die im März 2003 veröffentlichten Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO) zur Diagnostik und Therapie der Osteoporose. Die Leitlinien können in ihrer Langfassung und Kurzfassung sowie der korrespondierenden Patientenleitlinie unter www.lutherhaus.de/dvo-leitlinien eingesehen und ausgedruckt werden. Eine Aktualisierung ist Mitte 2005 vorgesehen; hier auch weitere Literatur, z.B. für die Empfehlungsgrade.