1 Arterielle Hypertonie
J. Nürnberger (GfN), J. Mann (GfN), Th. Philipp (GfN), B. E. Strauer DGK)

Stand: Mai 2006

Definition und Basisinformation

Mit zunehmendem Alter steigt der systolische Blutdruck stetig an. Als Folge einer zunehmenden Erhöhung des peripheren Widerstandes steigt der diastolische Blutdruck bis etwa zur 5. Lebensdekade an und fällt in der zweiten Lebenshälfte durch den Verlust der aortalen Gefäßelastizität wieder ab (Abb. F.1-1). Mit ansteigendem mittlerem Blutdruck nimmt die Prävalenz für koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz und besonders Schlaganfall exponentiell zu. Diese Beziehung ist nicht nur unabhängig von weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, sondern reicht noch weit in den Normalbereich (s.u.).

Epidemiologische Untersuchungen zur Prävalenz der Hypertonie in verschiedenen Ländern der Welt zeigen eine starke Schwankungsbreite. In der Bundesrepublik Deutschland wird eine mittlere Prävalenz von Blutdruckwerten ≥ 140/90 mmHg von 20-25% berichtet; ab dem 65. Lebensjahr sowie unter Einschluss der isolierten systolischen Hypertonie (≥ 160/< 90 mmHg) sind über 50% der Bevölkerung betroffen.

Trotz der guten Therapieoptionen bleiben sowohl der Bekanntheits- als auch der Behandlungsgrad der arteriellen Hypertonie in Deutschland unbefriedigend. Der Anteil der Patienten, bei denen eine Hypertonie bekannt, und effektiv behandelt ist, hat in den letzten 20 Jahren zugenommen, liegt aber in Deutschland mit 15% (männlich) bzw. 25% (weiblich) unter den Werten anderer europäischer und nordamerikanischer Länder (1).

Klassifikation

Nach Blutdruck

Eine Kommission der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ESC) hat 2003 die in Tabelle F.1-1 dargestellte Klassifikation nach Blutdruckhöhe erarbeitet (2).

Tabelle F.1-1: Klassifikation der arteriellen Hypertonie (nach der European Society of Hypertension und der European Society of Cardiology, 2003)

Kategorie	Blutdruck (mmHg)*
	systolisch	diastolisch
optimal	< 120	< 80
normal	120-129	80-84
hoch normal	130-139	85-89
Grad 1 (mild)	140-159	90-99
Grad 2 (mittelschwer)	160-179	100-109
Grad 3 (schwer)	> = 180	> = 110
isolierte systolische	> = 140	< 90
Hypertonie
* Der jeweils höhere Wert (systolisch oder diastolisch) bestimmt den Schweregrad.

Konform mit den US-amerikanischen Richtlinien (3) wird der Wert von 140/90 mmHg als Grenze zwischen Normotonie und Hypertonie definiert. Die Indikation zur Behandlung berücksichtigt neben der Blutdruckhöhe das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sowie verschiedene Begleiterkrankungen (Tab. F.1-2).

Nach Ursachen

Bei 95% der Hypertoniker ist keine alleinige Ursache erkennbar (essentielle oder primäre Hypertonie) (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3). Die Ursachen der primären Hypertonie sind multifaktoriell und in ihrer Bedeutung schwer quantifizierbar. Zu den nicht beeinflussbaren Faktoren zählen Alter, Geschlecht und genetische Prädisposition. Diese Faktoren erklären 40-60% des Risikos für die Entstehung der essentiellen Hypertonie. Als beeinflussbare Faktoren, die den größten Teil des restlichen Risikos erklären, gelten Übergewicht, körperliche Inaktivität, Alkoholkonsum und vermehrte Kochsalzaufnahme. Bei etwa 5% aller Patienten liegt eine sekundäre Hypertonie vor (Tab. F.1-3).

Nach kardiovaskulärem Risiko

Alle therapeutischen Entscheidungen müssen neben dem Blutdruck das kardiovaskuläre Risiko berücksichtigen. Vier Risikogruppen werden unterschieden:

• keine weiteren kardiovaskulären Risiken
• 1-2 Risikofaktoren
• 3 Risikofaktoren oder Diabetes oder Endorganschäden (z.B. linksventrikuläre Hypertrophie, Proteinurie)
• Organkomplikationen (z.B. Apoplex, Herzinfarkt, Niereninsuffizienz)

Diagnostik

Die Ziele der Diagnostik sind: Sicherung der Diagnose, Klärung der Ursache, Beurteilung hypertensiver Folgeerkrankungen, Ermittlung weiterer kardiovaskulärer Risikofaktoren.

Die Blutdruckmessung soll im Sitzen nach einer Ruhepause von 5 Minuten ohne vorausgegangene seelische oder körperliche Belastung erfolgen. Beim ersten Besuch ist der Blutdruck an beiden Armen zu messen, später an dem Arm mit den höheren Werten, meist rechts. Es sollten insgesamt jeweils 2 Messungen hintereinander an drei verschiedenen Tagen zur Diagnosesicherung durchgeführt werden. Ist der Mittelwert der Messungen an mindestens 2 von 3 Tagen erhöht, kann die Diagnose einer arteriellen Hypertonie gestellt werden. Bestehen Zweifel an der Diagnose, muss eine Langzeitblutdruckmessung durchgeführt werden.

Tabelle F.1-3: Ursachen der arteriellen Hypertonie

Essentielle Hypertonie

Renale Hypertonie renoparenchymale Prozesse: chronische Glomerulonephritis, chronisch interstitielle Nephritis, Zystennieren, diabetische Nephropathie, Nephrosklerose, Hydronephrose vaskuläre Prozesse: fibromuskuläre oder athero- sklerotische Nierenarterienstenose, Aneurysma, Niereninfarkt

Endokrine Hypertonie adrenomedullärer Prozess: Phäochromozytom adrenokortikaler Prozess: primärer Hyperaldosteronismus, Mineralokortikoid- Syndrome, Cushing-Syndrom extraadrenale Prozesse: Hypo- und Hyperthyreose, Akromegalie, Reninom

Aortenisthmusstenose

Kardiale Ursachen mit erhöhtem Schlagvolumen: Aorteninsuffizienz, Bradykardie

Pharmakologisch-bedingte Ursachen: Ovulationshemmer, Steroide, nicht-steroidale Anti- rheumatika, Carbenoxolon, Lakritze, Ciclosporin A (etc.)

Schwangerschaftserkrankungen

ZNS-Erkrankungen

Hypertonie bei Schlafapnoesyndrom

Seltene monogenetische Formen (z.B. M. Liddle)

Eine Basisdiagnostik (Anamnese, körperlicher Befund, Serum-Kalium, Kreatinin, Nüchternglukose, LDL- und HDL-Cholesterin, Urinstatus, Elektrokardiogramm, Nierensonographie) ist bei jedem Patienten mit mehrfach gemessenen Werten über 140/90 mmHg angezeigt, eine weiterführende Diagnostik in Abhängigkeit von Blutdruckhöhe, Alter, Endorganschäden, Begleiterkrankungen und den Ergebnissen der Basisdiagnostik (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).

Viele Fachgesellschaften empfehlen bei Patienten mit milder Hypertonie oder mit Normotension unter 1-2 Antihypertensiva keine weiterführende Diagnostik, es sei denn, es liegen richtungweisende Befunde vor (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).

Diagnostik der Ursachen

Die Anamnese umfasst die Fragen nach familiärer Belastung für kardiovaskuläre Erkrankungen, Dauer der bestehenden Hypertonie, Hochdruckkrisen, Symptomatik (Palpitationen, Gesichtsblässe, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Atemnot, Ödeme, Angina pectoris, Claudicatio), Begleiterkrankungen, Medikamente und Genussmittel.

Die Untersuchung beinhaltet die vergleichende Erhebung des Pulsstatus an allen Extremitäten, die Bestimmung des Gewichtes und der Fettverteilung, die Auskultation des Herzens, der Gefäße und des Abdomens sowie bei schwerer Hypertonie eine Beurteilung des Augenhintergrundes.

Bei den Laboruntersuchungen ist eine Analyse der Parameter der Basisdiagnostik obligat. Eine Hypokaliämie kann auf einen primären Hyperaldosteronismus (1°Aldo.) hinweisen. Bei wiederholten Serumkaliumwerten > 4 mM ist ein primärer Hyperaldosteronismus weniger wahrscheinlich (siehe Kap. H), wenn auch zunehmend Fälle von normokaliämischem 1°Aldo. beschrieben werden. Eine renoparenchymale Hypertonie zeigt sich durch erhöhtes Serumkreatinin, Hämaturie/Leukozyturie und/oder Eiweiß im Urin oder auffällige Nierenmorphologie im Sonogramm. Begleitende Stoffwechselstörungen sollten erfasst werden.

Tabelle F.1-4: Hypertoniker mit erhöhtem Risiko für eine Nierenarterienstenose

periphere, koronare oder zerebrale Arteriosklerose Gefäßgeräusche im Abdomen Alter < 30 Jahre* Hypertonie mit unklarer Niereninsuffizienz plötzliches Neuauftreten der Hypertonie jede schwere Hypertonie

* fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterie

Bei allen Patienten sollte ein Sonogramm der Nieren erfolgen.

Die Angiographie ist das Referenzverfahren zum Nachweis von Nierenarterienstenosen, die zu ca. 75% durch arteriosklerotische Stenosen, in ca. 20% durch eine fibromuskuläre Dysplasie, und in 5% durch andere Ursachen wie z.B. Aneurysmen, verursacht werden. Die Häufigkeit der Nierenarterienstenosen dürfte bei milder Hypertonie < 1% liegen (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3), bei mittelschwerer Hypertonie bis 5% und bei Patienten mit Zeichen koronarer, zerebraler oder peripherer Arteriosklerose > 10-30% (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Nierenarterienstenosen können sich auch im Verlauf einer primären Hypertonie erst entwickeln.

Als "Screening"-Untersuchung für Nierenarterienstenosen gelten die Farbduplexsonographie (siehe Kap. G), die Kernspin-Angiographie und die Spiral-CT-Angiographie. Wegen der hohen Koinzidenz von Nierenarterienstenosen mit Stenosen in anderen Gefäßgebieten sollten bei angiographischen Eingriffen (z.B. Koronarangiographie, periphere Angiographie) die Nierenarterien von Hypertonikern mit dargestellt werden (Tab. F.1-4) (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).

Zunehmend häufiger wird ein Schlafapnoe-Syndrom als Ursache einer Hypertonie angesehen, so dass bei anamnestischem Schnarchen, geschilderten Atempausen in der Nacht und deutlicher Tagesmüdigkeit eine entsprechende Diagnostik im Schlaflabor oder ambulant mit geeigneten Screening-Geräten erfolgen muss.

Eine endokrine Hypertonie zeigt häufig ein typisches klinisches Bild und erfordert eine spezielle Hormondiagnostik (s. Kap. H). Zur Diagnostik der Aortenisthmusstenose siehe Beitrag D 15.

Diagnostik des Schweregrades und der Endorganschäden

Ein Ruhe-EKG ist obligatorisch zur Aufdeckung von Hypertrophie- und Schädigungszeichen. Ein Belastungs-EKG ist bei Hinweisen auf eine myokardiale Ischämie indiziert (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Eine Echokardiographie zur Quantifizierung der prognostisch bedeutsamen Herzhypertrophie und zur Beurteilung der linksventrikulären systolischen und diastolischen Funktion sollte bei jedem medikamentös behandelten Patienten vorliegen (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3). Der Augenhintergrund muss nur bei Patienten mit Hypertonie-Grad-3 beurteilt werden (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).

Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung erfasst das Blutdruckprofil im Tages- und Nachtverlauf, wobei niedrigere Normwerte gefordert werden als bei der Gelegenheitsblutdruckmessung (Normwerte tagsüber: < 135/85 mmHg als Mittelwert, Blutdruckabfall im Schlaf: ≥ 10%).

Indikationen sind:

• Verdacht auf eine Praxishypertonie (hoher Blutdruck nur beim Arzt ohne Organschäden bzw. größere Unterschiede zwischen den Blutdruckwerten bei der Selbstmessung und bei der Praxismessung)
• Krisenhafte Steigerung der Blutdruckwerte
• Verdacht auf eine nächtliche Hypertonie (sekundäre Hypertonie, z.B. autonome Dysregulation bei Diabetes, Niereninsuffizienz, Schlafapnoe etc.)
• Überprüfung und Optimierung der Therapie sowohl in Hinblick auf hypertensive als auch hypotensive Werte.

Die mittleren Blutdruckwerte bei der 24-Stunden-Blutdruckmessung korrelieren besser mit den Folgeschäden und der Prognose des Patienten als die Gelegenheitsmessung (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Deswegen sollte die Indikation großzügig gestellt werden. Die Selbstmessung des Blutdrucks erhöht die Compliance des Patienten. Als Normwerte werden dieselben wie für die ambulante Blutdruckmessung empfohlen.

Abklärung der Koronarzirkulation siehe Kapitel D.

Therapie

Ziel jeder Hochdrucktherapie ist es, Endorganschäden zu vermeiden oder ihre Rückbildung zu unterstützen. Dazu muss eine Blutdrucknormalisierung <140 mmHg systolisch und < 90 mmHg diastolisch angestrebt werden (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Bei Patienten mit chronischen Nierenkrankheiten und mit Diabetes mellitus (insbesondere bei Mikroalbuminurie oder manifester diabetischer Nephropathie) werden Zielwerte < 130/80 mmHg empfohlen (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3).

Sekundäre Ursachen

Bei Verdacht auf medikamentös bedingte Hypertonie (vgl. Tab. F.1-3) ist, wenn vertretbar, ein Auslassversuch angezeigt. Eine länger bestehende Hypertonie perpetuiert sich jedoch selbst, so dass der Blutdruck nicht immer auf das Ausgangsniveau zurückgeht.

Größere Studien, die Operation, perkutane transluminale Angioplastie (PTA) und rein medikamentöse Therapie der renovaskulären Hypertonie vergleichen, sind nicht verfügbar. In drei kontrollierten Studien bei arteriosklerotischer Nierenarterienstenose waren PTA und konservative Therapie ebenbürtig hinsichtlich der Blutdruckeinstellung (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3). Bei fibromuskulärer Dysplasie sind nach PTA etwa die Hälfte der Patienten ohne Medikation normotensiv, bei arteriosklerotischer Stenose nur etwa 20%; bei weiteren 30-60% der Patienten ist der Blutdruck nach PTA besser einstellbar (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Bei ostialen Stenosen (am aortalen Ostium der Nierenarterie) sind Rezidive sehr häufig; deswegen ist die Einlage eines Stents indiziert (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Die Erfolgsrate, aber auch die Komplikationsrate der Operation ist wahrscheinlich höher als die der PTA.

Zur Therapie der endokrinen Ursachen und der Aortenisthmusstenose siehe Kapitel H und D.

Allgemeinmaßnahmen

Im Vordergrund stehen Gewichtsreduktion, salzarme Diät, niedriger Alkoholkonsum, regelmäßige körperliche Aktivität mit dynamischer Belastung und Abbau von Stressfaktoren (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3) (vgl. Tab F.1-5). Diese Allgemeinmaßnahmen führen selbst zu einer Blutdruckreduktion und unterstützen die Wirksamkeit antihypertensiver Medikamente. Am besten belegt ist die langfristige Wirkung der Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen. Die Wirkung der übrigen Maßnahmen ist individuell unterschiedlich. Zur Verminderung des kardiovaskulären Risikos muss das Rauchen eingestellt, eine Dyslipoproteinämie und ein Diabetes mellitus konsequent behandelt werden (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Coffein steigert akut den Blutdruck, hat aber nur bei exzessivem Genuss (> 6 Tassen/Tag) einen Langzeiteffekt.

Medikamentöse Therapie

Die Senkung erhöhter Blutdruckwerte führt bis zu einem Alter von 80 Jahren zu einer Lebensverlängerung durch Reduktion kardio- und zerebrovaskulärer Komplikationen sowie der Herzinsuffizienz (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3), bei Patienten jenseits des 80. Lebensjahres zu einer Verbesserung der Lebensqualität durch signifikante Reduktion von Schlaganfällen, Herzinsuffizienz und kardiovaskulärer Ereignisse, jedoch nicht zu einer Senkung der Gesamtmortalität (4).

Eine medikamentöse Therapie ist indiziert, wenn nicht-medikamentöse Allgemeinmaßnahmen den Blutdruck nicht dauerhaft unter 140/90 mmHg zu senken vermögen. Dabei wird zunächst eine Monotherapie mit einem (alphabetische Reihenfolge) ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, Betablocker (beta-1-selektiv, ohne ISA [intrinsische sympathische Aktivität]), Kalziumantagonist (Ausnahme: schnell freisetzende Dihydropyridine) oder Diuretikum empfohlen. Nur langwirksame Pharmaka (12-24 h) sollten eingesetzt werden. In der Regel gilt, dass die Normalisierung des Blutdrucks wichtiger ist als die Auswahl einer Medikamentengruppe (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Die volle Wirkung von Antihypertensiva wird in der Regel innerhalb von 2-6 Wochen erreicht. Die Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen ist bei älteren Patienten nicht höher ist als bei Jüngeren (5).

Zahlreiche Interventionsstudien haben bisher für Betablocker und Diuretika eine Senkung der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität eindeutig gezeigt. Im direkten Vergleich sind ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker und langwirksame Kalziumantagonisten den beiden klassischen Antihypertensiva ebenbürtig (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3).

Da es in der ALLHAT-Studie durch die Gabe des Alphablockers Doxazosin zu einer Häufung des Auftretens von kardialen Komplikationen und von Herzinsuffizienz kam (6), wird von einer Monotherapie mit Alphablockern aktuell abgeraten (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3).

Der Beginn einer medikamentösen Therapie kann als Monotherapie oder Fixkombination erfolgen. Unter Monotherapie sinkt der Blutdruck um 5-15 mmHg ab (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Etwa 50-60% der Patienten sprechen auf eine Substanz an. Alternativ bietet sich eine niedrig dosierte Kombinationstherapie aus Diuretikum + ACE-Hemmer oder Diuretikum + Betablocker an, die hinsichtlich Wirksamkeit und Nebenwirkungen als gleichwertig mit einer initialen Monotherapie anzusehen ist. Eine Fixkombination hat den Vorteil einer höheren Patientencompliance und häufig auch geringerer Kosten, die freie Kombination erlaubt naturgemäß eine individuelle Dosisanpassung beider Komponenten.

Eine Kombinationstherapie ist in der Regel zum Erreichen der o.a. Blutdruckziele notwendig (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Die Kombinierbarkeit von Antihypertensiva ist in Abbildung F.1-2 wiedergegeben (nach 7). Die Kombinationen von Betablockern oder ACE-Hemmern/Angiotensin-II-Re-zeptor-Blockern mit Diuretika oder Kalziumantagonisten haben eine größere antihypertensive Wirkung als die Kombinationen von Betablockern mit ACE-Hemmern oder Diuretika mit Kalziumantagonisten (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Bei Herzinsuffizienz verbessern ACE-Hemmer, Betablocker, und Spironolacton die Prognose (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). In der Kombination mit Betablockern gelten Kalziumantagonisten vom Verapamil- oder Diltiazemtyp als kontraindiziert (Gefahr der AV-Blockierung). Weitere Alternativen sind Diuretikum mit zentralem Antisympathotonikum oder mit Reserpin. Vergleichende Untersuchungen mit validen Endpunkten zu letzteren Kombinationen existieren jedoch nicht.

Wirkt keine Zweierkombination, dann kann ein Diuretikum mit Betablocker und Vasodilatator oder mit ACE-Hemmer und Kalziumantagonist kombiniert werden oder ein zentrales Antisympathotonikum wird hinzugefügt. Angiotensin-Rezeptor-Blocker scheinen ähnliche Vor- und Nachteile wie ACE-Hemmer (außer Husten) zu besitzen und können besonders dann eingesetzt werden, wenn ACE-Hemmer indiziert sind, aber wegen Husten o.Ä. nicht vertragen werden.

Begleiterkrankungen und Antihypertensivum

Bei folgenden Begleiterkrankungen werden bestimmte Antihypertensiva aufgrund kontrollierter Daten bevorzugt:

• Koronare Herzkrankheit: beta-1-selektive Betablocker (ohne ISA) (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3), langwirkende Kalziumantagonisten (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3)
• Nach Myokardinfarkt: Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezepor-Blocker (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3)
• Nierenerkrankungen: ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker vor allem bei Proteinurie (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3), Schleifendiuretika bei eingeschränkter Nierenfunktion
• Diabetes mellitus: ACE-Hemmer, ggf. beta-1-selektive Blocker, Angiotensin-Rezeptor-Blocker bei Nephropathie (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3)
• Schwangerschaft: Alpha-Methyl-Dopa, beta-1-selektive Blocker (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3)
• Alter Patient, isolierte systolische Hypertonie: Thiazid-Diuretikum (niedrig dosiert), langwirksame Kalziumantagonisten (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3), evtl. Kombination mit Betablockern.

Kontraindikationen:

• Nach Myokardinfarkt: Dihydropyridine mindestens in den ersten vier Wochen nach Infarkt (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3)
• Beidseitige Nierenarterienstenose: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3)
• Obstruktive Atemwegserkrankungen: Betablocker
• Diabetes mellitus: nicht-selektive Betablocker
• Schwangerschaft: ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Blocker, nicht-selektive Betablocker. Diuretika und Kalzium-Antagonisten erst in dritter oder vierter Linie.

Indikationen zur Therapie

• Die o.a. Allgemeinmaßnahmen sind bei allen hypertensiven Patienten indiziert.
• Bei Hypertonie-Grad-3 sollte in der Regel so-fort eine medikamentöse Therapie begonnen werden.
• Bei Hypertonie-Grad-2 werden innerhalb weniger Tage Antihypertensiva eingesetzt, wenn der Blutdruck nicht spontan fällt. Interventionsstudien bei Hypertonie-Grad-2 und -3 haben dokumentiert, dass Patienten unter Placebo eine deutlich höhere kardiovaskuläre Mortalität aufweisen als antihypertensiv therapierte Patienten (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3).
• Bei Hypertonie-Grad-1 wird nicht sofort eine medikamentöse Therapie eingeleitet. Bei 20-30% der Patienten geht der Blutdruck in den folgenden Monaten unter Allgemeinmaßnahmen auf Normwerte zurück, bei einem gleich großen Anteil steigt er in diesem Zeitraum aber noch deutlich an (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Bei Patienten der Risikogruppe 1 (keine zusätzlichen kardiovaskulären Risiken) und milder Hypertonie sollte vor einer medikamentösen Therapie die Wirkung von allgemeinen Maßnahmen während 3-12 Monaten abgewartet werden (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).
• Ist das kardiovaskuläre Risiko eines Patienten gering, dann wird - in Anbetracht der aktuellen Studien - eine medikamentöse Therapie der Hypertonie-Grad-1 ab Werten systolisch = 150 mmHg oder diastolisch = 95 mmHg begonnen (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3). Ist das kardiovaskuläre Risiko erhöht, dann sind bereits Werte = 140 mmHg bzw. = 85 mmHg behandlungswürdig (Tab. F1-2). Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko besteht bei:
  • manifester Atherosklerose (KHK, CVK, AVK)
  • linksventrikulärer Hypertrophie
  • Herzinsuffizienz
  • Niereninsuffizienz, Proteinurie
  • Diabetes mellitus
  • Fettstoffwechselstörung
  • Nikotinabusus
  • Familienanamnese für frühzeitige atherosklerotische Erkrankungen (Frauen < 65 Jahre, Männer < 55 Jahre).
  • Männern.
• Die isolierte systolische Hypertonie betrifft in der Regel Patienten im Alter > 60 Jahre. Ab systolischen Werten von 160 mmHg (ab 74 Jahren: 180 mmHg) ist eine medikamentöse Therapie indiziert, da damit eine signifikante Senkung der Mortalität und kardiovaskulären Morbidität, selbst bei Patienten bis zum Alter von 80 Jahren (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Bei noch älteren Patienten existieren keine adäquaten Daten. Generell beginnt man bei älteren Patienten mit der Hälfte der üblichen Dosis und steigert langsam, wobei auf Nebenwirkungen inkl. Orthostase (Blutdruck im Stehen) besonders zu achten ist (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).
• Bei asymptomatischen Patienten sollte der Blutdruck langsam gesenkt werden.
• Das Therapieschema sollte einfach sein und Begleiterkrankungen berücksichtigen. Bei Kontrolluntersuchungen wird man nach Nebenwirkungen der Therapie fahnden, den Blutdruck auch im Stehen (Orthostasereaktion?) messen und Laborwerte (insbesondere Elektrolyte, Kreatinin, Blutzucker) kontrollieren (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).

Maligne Hypertonie

Bei der malignen Hypertonie bestehen ein schwerer Hochdruck mit neuroretinalen Veränderungen des Augenhintergrundes (Blutungen, Exsudate, Papillenödem) und/oder eine rasch zunehmende Niereninsuffizienz bei fibrinoider Arteriolonekrose der Niere. Die Hälfte dieser Patienten weist eine sekundäre, meist renale Hypertonie auf. Ohne adäquate Therapie ist die Mortalität sehr hoch (Empfehlungsgrad B; 1, 2, 3).

Hypertensiver Notfall

Ein solcher liegt vor, wenn der Blutdruck deutlich erhöht ist (meist systolisch > 200 mmHg oder diastolisch > 120 mmHg) in Verbindung mit akuten Beschwerden auf der Basis eines Organschadens wie Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem, hypertensive Enzephalopathie, zerebrale Blutung, instabile Angina pectoris, Myokardinfarkt, rupturiertes Aortenaneurysma und Eklampsie.

Hier ist eine sofortige Senkung des Blutdrucks und eine umgehende Klinikeinweisung erforderlich (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3). Die Drucksenkung soll in den ersten Minuten nicht mehr als 25% des Ausgangswertes betragen (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3). Als Medikamente werden empfohlen (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3):

• Nitroglycerin 1,2 mg als Kapsel oder Spray
• Nifedipin oder Nitrendipin 5 mg (oral) (aber kontraindiziert bei Angina pectoris)
• Clonidin 0,075 mg langsam i.v.
• Urapidil 25 mg i.v.

In der Klinik kann der Blutdruck unter Intensivbedingungen durch verschiedene intravenös verabreichbare Antihypertensiva eingestellt werden, so bei therapieresistenten Fällen mit Na-Nitroprussid und bei Eklampsie mit Magnesiumsulfat (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3).

Besteht dagegen keine Symptomatik bei Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck, dann beginnt man eine übliche orale antihypertensive Therapie. Eine Notfallmedikation ist dann nicht indiziert.

Nachsorge

Eine antihypertensive Therapie ist eine Langzeit- bzw. Dauertherapie. Die Allgemeinmaßnahmen müssen fortgeführt werden. Regelmäßige Kontrollen der Blutdruckwerte sind auch unter eingestellter Therapie erforderlich, um Änderungen des Blutdrucks zu erkennen und die Therapie zu adaptieren. Auf das Auftreten von Begleiterkrankungen (z.B. koronare Herzkrankheit, Niereninsuffizienz) und auf Medikamentennebenwirkungen ist zu achten (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).

Bei einem Teil der Patienten kann die medikamentöse Therapie im Verlauf reduziert werden (Empfehlungsgrad A; 1, 2, 3). Im Allgemeinen kann dies nach einem Jahr konsequenter Therapie versucht werden. In der Regel ist dies nur möglich, wenn konsequent die o.a. Allgemeinmaßnahmen eingehalten werden.

Die seltene therapieresistente Hypertonie (mit drei adäquaten Antihypertensiva nicht < 140/90 mmHg bzw. nicht < 160 mmHg bei isolierter systolischer Hypertonie) muss bei einem Hypertoniespezialisten abgeklärt werden (Empfehlungsgrad C; 1, 2, 3).