12 Venenthrombose
Autor: R. Bauersachs
Experten: V. Hach-Wunderle, H. Heidrich, M. Ludwig, H. Stiegler, W. Theiss, Th. Wuppermann

Stand: Mai 2006

Definition und Basisinformation

Unter einer akuten tiefen Venenthrombose wird der partielle oder totale Verschluss von Leit- oder Muskelvenen verstanden. Sie betrifft am häufigsten die Bein- und Beckenvenen, wesentlich seltener die Arm- und Schultervenen sowie die organbezogenen Venen (Pfortader-, Mesenterialvenen-, Milzvenen-, Lebervenen-, Nierenvenen- und Sinusvenenthrombose). Von klinischer Bedeutung ist die Abgrenzung einer Phlebothrombose der intrafaszialen Leitvenen an Beinen und Armen gegenüber der Thrombo- und Varikophlebitis, die definitionsgemäß das oberflächliche (extrafasziale) Venensystem betrifft (siehe Beitrag E 14). Die Inzidenz der akuten tiefen Venenthrombose liegt in Deutschland bei 1,6/1.000/Jahr. Die Häufigkeit tödlicher Lungenembolien in Zusammenhang mit tiefen Beinvenenthrombosen beträgt ca. 0,5-2%. Spätfolge kann die Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms und mit einer Prävalenz von 4-8% die Ausbildung eines venösen Ulkus sein.

Diagnostik

Auch klinisch bedeutsame Thrombosen verursachen häufig keine, geringe oder wenig typische Beschwerden, insbesondere beim bettlägerigen Patienten. Die klinische Untersuchung kann gerade bei diesen Patienten unauffällig sein, so dass ohne apparative Hilfsmittel eine Venenthrombose nicht mit der erforderlichen Sicherheit bewiesen oder ausgeschlossen werden kann. Aus diesem Grund empfiehlt sich bei einem Thromboseverdacht eine weitgehend standarisierte Vorgehensweise, die den örtlichen Gegebenheiten angepasst ist (4).

Anamnese

Beim gehfähigen Patienten stehen Schwellung und Belastungsschmerz oder ein Spannungsgefühl an Fuß, Wade oder Oberschenkel im Vordergrund. Deszendierende Beckenvenenthrombosen können auch mit Leisten-, Rücken- oder Unterbauchschmerzen einhergehen. Lungenembolien können ein erster Hinweis auf eine tiefe Venenthrombose sein.

Ein erhöhtes Thromboserisiko besteht nach Operationen und Traumen, bei längerer Bettlägerigkeit, bei Immobilisierung durch lange Bus- und Flugreisen oder Gipsverband, unter der Einwirkung von oralen Kontrazeptiva, in der Schwangerschaft und im Wochenbett sowie bei Tumoren, vor allem aber bei früher abgelaufenen tiefen Venenthrombosen mit oder ohne postthrombotischem Syndrom. Eine familiäre Häufung sowie die Manifestation der Thrombose vor dem 45. Lebensjahr erwecken den Verdacht auf eine angeborene oder erworbene Störung der Blutgerinnung, insbesondere bei sonst fehlenden Risikofaktoren (s.u. und Beitrag B 29 - Thrombophile Diathesen).

Körperliche Untersuchung

Die typischen Kardinalsymptome Ödem, Schmerz und Zyanose treten selbst beim Gehfähigen nicht regelhaft auf. Die Druck- und Dehnungsschmerzzeichen nach Lowenberg, Pratt, Payr weisen bei ambulanten Patienten eine Sensitivität zwischen 30 und 95% bei geringer Spezifität auf; bei immobilisierten Patienten unter 30%. Aus Anamnese und klinischer Untersuchung lässt sich dennoch eine "Vortestwahrscheinlichkeit" ableiten, die den Ablauf und Umfang der weiteren apparativen Diagnostik beeinflusst. Prospektiv getestet ist der klinische Score nach Wells (13) (siehe Tab. E.12-1 (1, 13)).

Labordiagnostik

Es gibt bisher keinen Laborparameter, der den sicheren Nachweis einer Venenthrombose ermöglicht. Die Bestimmung der D-Dimere weist bei Patienten mit symptomatischer Venenthrombose einen positiven Vorhersagewert um 45% und einen negativen Vorhersagewert um 95% auf. Die unterschiedliche Treffsicherheit von kommerziell erhältlichen Testverfahren und variable Angaben zum "Cut-off"-Wert sind dabei zu berücksichtigen. Ein normaler d-Dimer-Spiegel kann einen Beitrag zum Ausschluss einer Venenthrombose leisten, wenn die klinische Vortestwahrscheinlichkeit nicht hoch ist (4). Erhöhte D-Dimer-Werte ohne Vorliegen einer Thrombose werden bei Operationen, Traumata, Tumoren, Blutungen, Entzündungen und in der Schwangerschaft gefunden. Zur Thrombophilie-Diagnostik siehe Abschnitt "Abklärung von Ursachen einer Venenthrombose".

Apparative Diagnostik

Unter den bildgebenden Untersuchungsmethoden kommt der B-Bild- oder Duplex-Sonographie eine herausragende Bedeutung zu. Das betrifft die primäre Diagnostik einer Thrombose und die Verlaufskontrollen. Die B-Bild-Kompressionssonographie ist bei der Abklärung eines Thromboseverdachts die Methode der ersten Wahl, nicht zuletzt weil sie auch Thrombosen der Muskelvenen des Unterschenkels, der V. profunda femoris oder Perforansvenen erfasst, die phlebographisch schwieriger darstellbar sind. Für proximale Thrombosen hat sie eine Sensitivität und Spezifität von 95-100%. Bei der distalen Thrombose können ähnlich gute Ergebnisse erzielt werden, wenn hochauflösende, moderne Geräte und eine sorgfältige Untersuchungstechnik durch einen geübten Diagnostiker zum Einsatz kommen (11). Darüber hinaus dient die Ultraschalluntersuchung der differentialdiagnostischen Abklärung, z.B. Baker-Zyste, Hämatom oder Tumor. Für Bereiche, die der Kompression nicht zugänglich sind, z.B. die tiefen Beckenvenen und die Vena cava inferior, kommt die Farbduplexsonographie zum Einsatz, die zusätzlich zum B-Mode auch die Analyse der Hämodynamik erlaubt.

Die aszendierende Phlebographie kann bei unklaren Fällen dazu dienen eine Thrombose auszuschließen oder nachzuweisen. Die Computertomographie oder die Magnetresonanz-(MR-)Tomographie werden als zusätzliche Methoden für die Diagnostik von intraabdominellen Thrombosen eingesetzt, unter anderem der V. cava inferior und der Beckenvenen. Die CW-Doppler-Sonographie hat für die okkludierende Beckenvenenthrombose eine über 90%ige Sensitivität und Spezifität. Die Treffsicherheit nimmt ab, je weiter distal der Thrombus lokalisiert und je älter er ist.

Diagnostische Strategie

Untersuchungsmethode der ersten Wahl zur Abklärung eines Thromboseverdachtes ist in der Regel sowohl bezüglich Patientenbelastung wie auch unter Kostenaspekten die Ultraschalluntersuchung der Bein- und Beckenvenen. Nach zahlreichen Untersuchungen (6) erlaubt dieses Verfahren einen ausreichend sicheren Ausschluss einer Thrombose. Dabei empfiehlt sich eine standardisierte Untersuchungsweise unter Einschluss der Unterschenkelvenen. Bei Unklarheiten muss eine Klärung durch engmaschige Wiederholung der Sonographie oder eine Phlebographie erfolgen. Ergeben sich bei Verdacht auf eine distale Thrombose keine eindeutigen Befunde, so kann entweder die Sonographie engmaschig wiederholt oder eine Phlebographie durchgeführt werden (5).

Besondere diagnostische Situationen

Wenn Vorbefunde fehlen, ist für die Erkennung von rezidivierenden Thrombosen beim postthrombotischen Syndrom die aszendierende Phlebographie häufig die am besten geeignete Methode, insbesondere, wenn sich sonographisch keine eindeutigen Zeichen einer frischen Thrombose finden. Die Varikophlebitis einer Stammvene an der Einmündung ins tiefe Venensystem kann durch die B-Bild- oder Duplex-Sonographie mit einer hohen Treffsicherheit diagnostiziert werden. Bei einer Thrombose von Schultergürtelvenen ist die lokale Einengung des Gefäßes durch anatomische Strukturen mittels Sonographie und Phlebographie in Provokationsstellungen nachweisbar. Bei den Organvenenthrombosen ist neben der Ultraschalluntersuchung häufig der Einsatz von Computertomographie oder MR-Tomographie erforderlich.

Abklärung von Ursachen einer Venenthrombose

Das Auftreten einer thromboembolischen Krankheit kann der erste Hinweis auf eine maligne Systemkrankheit sein. Der Umfang des Untersuchungsprogramms ist dabei individuell festzulegen, zudem in Abhängigkeit davon, ob tumorunabhängige Risikofaktoren vorliegen, die per se eine hinreichende Erklärung für das Auftreten einer Thrombose darstellen.

Bestimmte angeborene und erworbene Störungen der Blutgerinnung können mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergehen. Über die klinische Notwendigkeit eines Thrombophilie-Screenings, insbesondere im Hinblick auf therapeutische Konsequenzen, bestehen heute noch unterschiedliche Auffassungen (siehe Beitrag B 29 - Thrombophile Diathesen).

Therapie

Antikoagulanzienbehandlung

Die Behandlung mit Antikoagulanzien senkt das Risiko tödlicher Lungenembolien so wirksam, dass aggressivere Behandlungsverfahren, die auf eine prompte Beseitigung der Thrombose abzielen (Fibrinolyse, Thrombektomie), in dieser Hinsicht nicht überlegen sind. Die obligate, vital indizierte Basistherapie der tiefen Venenthrombose stellt somit die Antikoagulanzienbehandlung dar.

Initialbehandlung: Da bei Vitamin-K-Antagonisten die antikoagulatorische Wirkung verzögert eintritt, muss die gerinnungshemmende Therapie zunächst mit sofort wirksamen Antikoagulanzien eingeleitet werden. Bei bereits etablierter Thrombose muss Heparin deutlich höher dosiert werden, als bei der primären Thromboseprophylaxe (siehe Beitrag E 17 - Angiologisch relevante Hämostaseologie). Zum Einsatz kommen niedermolekulare Heparine subkutan, zumeist in körpergewichtsadaptierter Dosierung oder unfraktioniertes Heparin (UFH) i.v. oder s.c. nach APTT-Steuerung. Niedermolekulare Heparine weisen gegenüber UFH pharmakologische und praktische Vorteile auf, und werden daher vorrangig vor UFH eingesetzt (Empfehlungsgrad A; 2) Zu beachten sind bei niedermolekularen Heparinen Zulassungstatus und Dosierungsempfehlung. Das synthetische Pentasaccharid Fondaparinux ist in Deutschland ebenfalls zur Initialtherapie von Thrombose und Lungenembolie zugelassen.

Die Initialbehandlung muss so lange fortgeführt werden, bis durch die überlappend eingeleitete Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten die therapeutisch wirksame INR erreicht wird. Mit Vitamin-K-Antagonisten kann begonnen werden, sobald feststeht, dass hierfür keine Kontraindikationen bestehen und in unmittelbarer Zukunft keine invasiven Maßnahmen anstehen, die unter Vitamin-K-Antagonisten nicht möglich wären; bei klarer Situation kann somit bereits am Tag der Diagnosestellung parallel zur Heparintherapie die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten begonnen werden (Empfehlungsgrad A; 2). Heparin kann über die Initialphase hinaus auch als länger dauernde Rezidivprophylaxe nach Venenthrombose gegeben werden, wenn Bedenken gegen Vitamin-K-Antagonisten bestehen.

Wegen des Risikos einer heparininduzierten Thrombozytopenie (HIT) sollte die Thrombozytenzahl vor und während der ersten drei Wochen nach Beginn einer Heparintherapie mehrfach kontrolliert werden. Bei einer HIT kann auf rekombinante Hirudinpräparate, Danaparoid oder Argatroban ausgewichen werden (Empfehlungsgrad B; 12) (s.a. Beitrag B 29 - Thrombophile Diathesen).

Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko bedarf es einer sorgfältigen Abwägung von kompromisshafter Erniedrigung der therapeutischen Heparindosis gegenüber der alternativen Behandlungsmöglichkeit mit Kavafilter.

Vitamin-K-Antagonisten: Bei der Behandlung tiefer Venenthrombosen mit Vitamin-K-Antagonisten ist die INR zwischen 2,0 und 3,0 zu halten (Empfehlungsgrad A; 1) (s.a. Beitrag E 17 - Angiologisch relevante Hämostaseologie).

Dauer der Antikoagulanzienbehandlung: Die Dauer der Antikoagulation wird international noch kontrovers beurteilt. Im deutschen Sprachraum hat es sich weitgehend durchgesetzt, bei kooperativen Patienten mit stabiler INR-Einstellung und Ausbleiben von Blutungskomplikationen nach einer ersten idiopathischen Venenthrombose für sechs bis zwölf Monate zu antikoagulieren (Empfehlungsgrad A; 4, 2). Bei sekundären Thrombosen mit transientem Risikofaktor kann wegen des niedrigen Rezidivrisikos die Antikoagulanzienbehandlung kürzer (3 Monate) angesetzt werden (4); eine ähnliche Behandlungsdauer gilt wohl auch für Thrombosen im Bereich der Schultergürtelvenen. Diese Zeitgrenzen sollten auch eingehalten werden, wenn die Thrombose durch Fibrinolyse oder Thrombektomie erfolgreich beseitigt wurde, denn es gilt das Risiko eines Rezidivs zu vermindern. Diese orientierenden Empfehlungen sind natürlich im individuellen Fall je nach den besonderen Gegebenheiten (z.B. bekannter, vorübergehend vorhandener Auslöser, weiterbestehende Risikosituation, Compliance, Blutungsrisiko, maligne Erkrankungen, sonstige relative Kontraindikationen) zu modifizieren. Erleidet ein Patient nach Abschluss der Antikoagulanzienbehandlung in einer entsprechenden Risikosituation (Immobilisierung, Operation etc.) eine zweite Thrombose, so wird die erneute Antikoagulanzientherapie in der Regel länger angesetzt als nach der ersten Thrombose, für etwa ein bis zwei Jahre. Tritt eine zweite Thrombose spontan, d.h. ohne adäquaten Auslöser auf, gilt dies als starkes Argument für eine zeitlich unbegrenzte Antikoagulanzienbehandlung. Kontrovers diskutiert wird weiterhin die Bedeutung laborchemischer Hinweise auf eine anlagemäßige Thromboseneigung (Mangel an Antithrombin, Protein C, Protein S; APC-Resistenz, Prothrombinmutation, Antiphospholipidantikörper) in Bezug auf die Dauer der Antikoagulation nach tiefer Venenthrombose (siehe Beitrag B 29 - Thrombophile Diathesen). Die Entscheidung zu einer langfristigen Antikoagulation sollte unter Abwägung des individuellen Nutzens und Risikos gemeinsam mit dem Patienten regelmäßig, z.B. in jährlichen Abständen, überprüft werden.

Kavafilter und operative Kavaunterbrechung

Kavafilter sind nur selten indiziert, und zwar bei rezidivierenden Lungenembolien trotz korrekt durchgeführter Therapie oder bei Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation. Für eine operative Kavaunterbrechung gibt es heute nur noch eine seltene Indikation.

Kompressionsbehandlung

Ergänzend zu den oben angeführten Maßnahmen wird die Behandlung mit einem Kompressionsverband zur Minderung der durch den Venenstau bedingten Schwellung und Schmerzen durchgeführt; dabei ist ein dauerhafter Kompressionsverband vom Typ Fischer ebenso wirksam wie ein angepasster Kompressionsstrumpf. Längerfristig dient die Kompressionsbehandlung der Verhütung bzw. Verminderung postthrombotischer Veränderungen (Empfehlungsgrad A; 1, 10). In der Regel werden die Kompressionsklassen II oder III gewählt. Die Kompressionsbehandlung wird mindestens über 6-12 Monate durchgeführt, bei Persistenz einer klinisch relevanten Schwellneigung zeitlich unbegrenzt. Zur Langzeittherapie genügt dann häufig auch nach proximalen Becken-Beinvenenthrombosen ein Wadenkompressionsstrumpf.

Bettruhe und Beinhochlagerung

Bei einer ausgedehnten, akuten Thrombose der unteren Extremität fördert Bettruhe mit Beinhochlagerung die initiale Abschwellung des Beines und ist deshalb sinnvoll. Allerdings lässt sich bei adäquater Antikoagulation durch die Immobilisation - unabhängig von der Ausdehnung der Thrombose - das Risiko von Lungenembolien gegenüber einer fortgeführten Mobilisierung nicht vermindern.

Ambulante Therapie

Patienten, die außerhalb des Krankenhauses an einer Thrombose erkranken, kommen für eine ambulante Behandlung in Betracht, sofern nicht weitere Erkrankungen oder Begleitumstände eine sofortige Hospitalisierung erfordern. (Empfehlungsgrad A; 7, 8). Als Voraussetzungen für eine ambulante Therapie gelten die sorgfältige Thrombosediagnostik und Aufklärung des Patienten sowie die lückenlose ärztliche Bereitschaft mit regelmäßigen Kontrollen und Durchführung einer Antikoagulanzien- und Kompressionstherapie nach den oben angeführten Grundsätzen.

Thrombolytische Therapie und Thrombektomie

Indikationsstellung: Antikoagulanzienbehandlung und Kompressionstherapie mindern das Risiko von Lungenembolien und Rezidivthrombosen und lindern die durch die Thrombose bedingten Beschwerden. Um ein postthrombotisches Syndrom zu verhindern, wie es in stärkerer Ausprägung vor allem nach ausgedehnten Thrombosen der unteren Extremität auftritt, wäre darüber hinaus die prompte Beseitigung der Thromben durch eine fibrinolytische Therapie oder Thrombektomie sinnvoll. Diese aggressiveren Maßnahmen sind aber nicht nur aufwändig und mit einem längeren Krankenhausaufenthalt verbunden. Sie haben aufgrund ihrer Komplikationen im Vergleich zur Antikoagulanzienbehandlung auch eine höhere Morbidität und Mortalität. Die fibrinolytische Therapie bleibt somit als Elektivmaßnahme jüngeren Patienten mit ausgedehnten Thrombosen vorbehalten, wenn sie bei erhöhtem Akutrisiko das Langzeitrisiko des postthrombotischen Spätschadens möglichst gering halten wollen (Empfehlungsgrad A; 3, 9).

Bei der Schultergürtelvenenthrombose ist die Indikation zur aggressiven Therapie mit Fibrinolyse oder Thrombektomie (evtl. mit nachfolgender oder gleichzeitiger Resektion der 1. Rippe zur Sanierung eines Schultergürtelkompressionssyndroms) sehr restriktiv zu stellen, da auch unter alleiniger konsequenter Antikoagulanzienbehandlung der Langzeitverlauf bei den meisten Patienten günstig ist.

Angezeigt ist die venöse Thrombektomie bei der sehr seltenen Phlegmasia coerulea dolens mit drohender Gangrän der ganzen Extremität. Bei Kontraindikationen zur Operation kann in diesem Fall der Versuch einer thrombolytischen Behandlung gemacht werden.

Durchführung der thrombolytischen Therapie: Etablierte Dosierungsschemata für die fibrinolytische Therapie tiefer Venenthrombosen gibt es bislang nur für die systemische Fibrinolyse mit Streptokinase und Urokinase. Bei "konventioneller Dosierung" mit einer Dauerinfusion um 100.000 IE/h (nach Gabe einer Initialdosis) sind Erfolge kaum vor Ablauf von drei Tagen zu sehen. Dagegen stellen sich bei "ultrahoher Dosierung" vereinzelt Vollrekanalisationen bereits nach einem einzigen Behandlungszyklus ein, und die Behandlung ist mit vier bis fünf Zyklen ausgereizt (Einzelheiten siehe Beitrag E 17 - Angiologisch relevante Hämostaseologie). Eine adäquate Behandlungsdauer vorausgesetzt, sind endgültige Behandlungsergebnisse und wesentliche Komplikationen der angeführten Therapieschemata aber wohl vergleichbar. Die lokale Lyse mit verschiedenen Plasminogenaktivatoren über eine Fußrückenvene hat gegenüber der systemischen Behandlung keine eindeutigen Vorteile gebracht.

Besondere therapeutische Situationen

In der Schwangerschaft gelten im Wesentlichen die oben angeführten therapeutischen Prinzipien. Allerdings sollte man wegen teratogener Wirkungen im ersten Schwangerschaftstrimenon und wegen des fetalen Blutungsrisikos in den letzten Wochen vor dem erwarteten Geburtstermin auf Vitamin-K-Antagonisten verzichten. Meist wird man während der gesamten Schwangerschaft auf die Applikation eines NM-Heparins ausweichen. Während der Stillperiode kann als orales Antikoagulans Warfarin eingesetzt werden.

Venenthrombosen innerer Organe (Nierenvenenthrombose, Mesenterialvenenthrombose, Pfortaderthrombose, Lebervenenthrombose) werden in der Regel - neben organspezifisch erforderlichen Maßnahmen - mit Antikoagulanzien behandelt. In Einzelfällen kann eine thrombolytische Behandlung erwogen werden.